商业医疗险理赔须知

商业医疗险理赔主要影响因素

　　对于医疗险，可以说是我们日常生活中使用频率比较高的一个险种，也是与我们生活最贴近的险种。虽说医疗险用的最多，但很多人仍然对医疗险理赔比较模糊，今天我们就来解释下医疗险理赔的主要影响因素，对于医疗险的一些常见名词，希望大家在购买此险种前最好有所了解。

医疗险理赔的主要影响因素

　　一、保额

　　对于医疗险而言，保额是指最高累计能报销多少的金额，归根结底是你最多可以从保险公司拿到的钱。医疗险的保额高低不等，保额越高，也就说明向保险公司转移的风险越多，自己所需要承担费用越少。那么保额是越高越好吗？也不是。对于一般的医疗险来说，当医疗险费率固定时，高保额高保障的同时也意味着你需要支出更多的保费；而对于百万医疗险来说，特别高的保额其实用不到，因为即便是得了重病，一年的治疗费用，一两百万的保额基本是都可以覆盖的。

　　五六百万保额的一年期百万医疗险，多数情况下是保险公司的噱头，事实上意义并不大。劝诫各位在选择医疗险保额时要根据自身所需，不能盲目追求高保额，当然如果经济条件允许的话，选择多少保额都是可以的。

　　二、免赔额

　　免赔额通俗点讲就是需要自己承担的部分，只有超过免赔额的费用保险公司才会进行报销。对于两款相似的医疗险产品，一般情况我们都会选择低免赔额的，因为这意味着自己只需要承担较低的治疗费。但有时候低免赔额不一定是最优选。这一点还需大家要明察。从整个保险市场来看，正是由于保险公司设置了免赔额，来降低自身的赔付率，才能推出几百元就能买到的上百万保额的百万医疗险，毕竟羊毛出在羊身上。如果所有医疗险都是0免赔，那保费自然不会低。并不是所有的产品都和零免赔的一起慧99一样那样贴心。

　　三、报销范围及比例

　　国家医保详细规定了哪些药品、项目是可以报销，哪些是不能报销，这些都是有据可查的。商业保险也和医保一样，存在报销范围，而且商业保险的保险范围往往以社保作为依据。详见下图：

　　四、合理范围内费用

　　“只有必须且合理的费用才能报销。”这句话往往出现在保险条款中。是否为“必须且合理的住院医疗费用”取决于以下几个关键点：

　　1、与接受医疗服务所在地的平均费用相当。比如骨折住院，一般也就1万元左右，您却报销10万元，那肯定是不行的。

　　2、治疗必须的项目。比如因为肾结石住院治疗的，结果想把甲状腺结节的治疗费用也一起报销了，是行不通的。

　　3、符合安全、足量治疗的原则。安全足量以医生的判定为准，如果医生只开一个疗程的用药，而你却拿了3个疗程的药，多余的部分是不会报销的。

　　4、是医生开具的处方药。如果你拿隔壁邻居的家传秘方药去报销，那保险公司肯定是不干的。

　　5、非试验性的、非研究性的项目。试验性的项目本来大部分就是免费的，试验中的药品根本没法评估，自然也就缺乏理赔的依据。

　　其实医疗险理赔并没有人们想象中那么苛刻，只要你不是绞尽脑汁想通过保险去占便宜，以上这些都不必太担心。当然为尽量避免纠纷，建议主治医师来帮助判断，医生认为合理的，基本都是可以的。

　　五、责任免除部分

　　一般在保险条款中都有责任免除，主要用来明确被保险人哪些情况导致的出险，是不在保险公司理赔范围内的。责任免除部分一般约定的行为如犯罪或者是参加极限运动，例如：蹦极等极限运动等。如果高危职业人群想投保的话，建议最好先看清想要保障的内容是否在免除责任内，以免后续不能获得赔偿。

　　以上给大家分享的影响医疗险理赔的一些名词，在未出险之前可能不会引起大家的重视，但这些看似简单的名词却决定着你能从保险公司获得多少理赔，所以在购买前尽量要了解清楚这些细节，也更好地理解医疗险理赔需要注意的地方。

商业医疗险如何钱省多理赔

　　尽管大多数城镇职工已经进入到社保的保障范围，由于社保报销比例较低，动辄上万元的医疗住院费用让很多人不得不选择了购买商业医疗保险补充社保的不足。但很少有人知道购买商业医疗保险也是有窍门的。购买不当，也可能多花了钱却少拿了理赔金。

　　案例

　　小张最近生病住进了医院，住院医疗费花掉了他1万元，其中有8000元医疗费属于社保报销范围，2000元医疗费属于自费部分，社保可以为他报销6400元。由于他除了社保外，还购买了保额为1万元的某保险公司“住院医疗(费用型)个人医疗保险”，所以保险公司还可以再给他补偿一笔。但在去该保险公司理赔时他却意外地发现，但如果他购买该公司的另一款产品—住院医疗保险特约，只需交更少的保费，却可以获得更高的赔偿。

　　这是什么原因呢?保险公司业内人士分析认为，有无社保所需要的商业医疗保险类型是不同的。所以，消费者在投保前一定要考虑如何将社保中的基本医疗保险与商业医疗保险的赔偿责任进行完美对接。

　　疗费用金额三级

　　医院二级医院一级医院

　　统筹支付职工

　　支付统筹

　　支付职工

　　支付统筹

　　支付职工

　　支付

　　起付标准以下的费用无全部无全部无全部

　　起付标准至1万元部分的费用80%20%82%18%85%15%

　　超过1万元至3万元部分的费用85%15%87%18%90%10%

　　超过3万元至4万元部分的费用90%10%92%8%95%5%

　　超过4万元至最高支付限额部分的费用95%5%97%3%97%3%

　　以上面小张的例子来说，其购买的住院医疗(费用型)个人医疗保险对于 一般住院的保险责任是：若被保险人因非重大疾病需住院治疗而导致医药费用开支，给付值等于实际医疗费用80%的一般住院保险金，每一保险期间内，累计补偿可达保险单上载明的一般住院保险金额。由于社会基本医疗保险和商业基本医疗保险的责任范围是一样的，自费部分都要小张自己出。这样，这款产品的报销基数为社保未报销部分，即8000-6400=1600元。小张在拿到6400元的医保报销外，他在保险公司能拿到的赔款为(8000-6400)×80%=1280元。这样，他最后拿到手的报销额度总共为7680元，自己还需要付2320元。

　　但如果他当时投保的是该公司的住院医疗保险特约的话，就可以多获赔320元，只需自己支付2000元的自费药部分。因为该款产品的保险责任为：被保险人因疾病住院治疗本人支付治疗费用超过免赔额1000元以上的治疗费用，本公司在保险单所列明保险金额的限额内分档(1000元-5000元报销60%，5000元-8000元报销70%)按治疗费用×(1-被保险人自负比例)。“保险金额的限额”是指列入医保报销范围的8000元，即赔偿基数就是8000元。按照条款规定，1000元免赔额外，适用两个档的赔付比例：4000×60%=2400元，3000×70%=2100元，加上医保报销的6400元，理论上，小张可获得10900元赔偿，但根据规定不能超过实际住院开支，另外，2000元的自费药部分需要小张支付，所以小张最后可获得的赔偿金总共可达到8000元，比购买第一种产品多得320元。

　　看来，第二种产品对小张来讲更划算。而且据了解第二种产品的价格还要比第一种便宜。同样购买1万元的住院医疗保险，第一种产品需要450元左右，而第二种产品只需要200元左右。

商业医疗险理赔　您应注意三点

随着经济的发展和人们生活水平的提高，越来越的人开始意识到用商业医保作为社保的补充，可是任何人都不希望看到，疾病来临之时，自己购买的商业医疗保险成为一纸空文。因此，商业医疗保险理赔十分重要。
商业医疗保险理赔应注意：
　　1.医疗险有一种重要条款，即“履行如实告知的义务”，投保前，被保险人的身体状况和既往病史，往往要求被保险人作如实告知，不得有所隐瞒，否则，将会导致保险合同无效，保险事故发生时，保险公司也不会承担赔偿责任。所以，我们在投保时，一定要注意确定自己的身体健康状况，必要时要做好健康体检，不可麻痹大意，以免出现任何因素，最终影响到保险理赔，从而产生纠。
　　2.就诊医院选择。
　　这种情况比较少，但也存在，且后果严重，往往会被拒赔。根据保险条款，保险公司通常要求被保险人在其指定或认可的医疗机构就医(详细的医疗机构名单或规定，条款上是有明确列举的)，否则就无法得到理赔。大多保险公司要求至少是在二甲医院就诊，像什么地段医院会被明确拒绝。甚至，一些保险公司的医疗险条款上是明确列明可就诊医疗机构名称的。而且，医疗保险的医疗就诊要遵循本地原则，就要在投保当地的医疗机构就诊。
　　因此，拿到保单时，对合同上载明的医院规定要大概看一下，碰到特殊情况，要及时与投保的保险公司进行联系。
　　3.条款理解。
　　医疗理赔时，不一定所有医疗项目、全额医疗费用，都是可以全部理赔。有的险种规定是有免赔额的，比如说有100元的免赔额度，即医疗费用超过100以上的部分才可理赔。或者是按一定比例进行理赔，比如说是按实际医疗费用的80%进行报销理赔。
　　医疗险一般都有观察期，一般为保单生效之日起90天，即生效日起90天内的疾病医疗，保险公司是不承担理赔责任的。另外要特别注意，对于具体医疗费理赔项目，有的医疗险要求必须符合社会基本医疗保险、当地政府公费医疗及社会劳保医疗报销范围的规定。所以，购买保险时，稍微比较一下；拿到保单时，关键的条款地方仔细看一下。
商业医疗保险理赔，往往可以总结为赔哪些，赔多少，什么情况下不赔这三个问题。所以，消费者在进行投保和理赔时要注意不要想当然的理解和听说，要一切都是以保单条款为准。