保险准备金提取的依据

保险公司的拒赔依据

随着社会的发展，人们生活水平的提高，物质生活得到了很到的改善。现代人的生活也比以前丰富很多，以车代步、外出旅游、室内滑雪、峭壁攀岩……这些都极大地刺激着我们的好奇心和挑战欲望，而这一切也前所未有地加大了我们生活中的风险，所以越来越多的人购买保险，尤其偏重消费型的意外险。
　　可是出险理赔却经常背离购买者的初衷，究竟应当如何理解意外伤害？在本期案例中，周先生和孙女士二人均购买了意外伤害保险，一位患精神分裂症，一位落枕受伤，出险后却遭到拒赔，那么保险公司是依据什么做出这样的理赔决定呢？
　投保意外保险
　　周先生原是本市某食品厂的一名普通工人，后来由于工厂效益不好进行改制，周先生便离开了原单位。因为早些年在部队开过车，周先生考了驾驶执照，开起了出租车。考虑到开车的风险很大，周先生于1998年5月为自己投保了本市某保险公司的《综合个人意外伤害保险》，保额50000元，保险期限1年，由于所从事的是出租营运的职业，依据相关职业类别划定为第四类，年交保费280元。周先生一直按期足额交费。
　住院理赔遭拒
　　2003年6月开始，周先生逐渐显出记忆衰退现象，慢慢地，行为言语也变得怪异，到后来渐渐对自己的行为不能自制。家人于是带周先生就诊，后经医院鉴定为精神分裂症。2003年10月首次开始住院治疗，并于12月至次年1月再次住院治疗。
　　2004年3月初，周先生的家人向保险公司提出了 索赔申请，保险公司于4月回复，做了拒赔决定。保险公司认为没有依据证明周先生此次发病系意外事故单独直接原因所引致，不符合保单中“意外损害”的定义，因此予以拒赔，并不再续保。
　　对此，周先生的家人很不满意并且表示不能理解，认为家族中不管是直系还是旁系亲属，绝无一人患精神分裂症，周先生患精神分裂症应当属于意外事故，且该病是在保单有效存续5年后所患，之前从未发生过，保险公司应按保险合同中“永久精神错乱”的标准予以100%的保险赔偿。再者，保险公司怎么能够单方面说不再续保就不续保，而不征得 投保人、被保险人同意呢？
公司细说条款
　　保险公司解释说：根据被保险人周先生的家属所提供的资料，并结合了相关必要的调查，目前尚无足够依据能够证明周先生此次精神分裂症是由于意外事故单独直接原因所引致，故不符合保单关于“损害”的定义，因此我公司对周先生家属的意外伤害索赔申请做出拒赔决定。
　　根据合同条款解释，“意外损害”是指在保单有效期内因突然发生任何外来的、不可预见的、违背被保险人意愿的事故，并于90天内以此为直接并单独原因所引致的死亡、肢体残缺或明显剧烈的身体伤害。
　　“外来”是指伤害的原因是被伤害人的自身之外的因素所导致，而与身体内在的生理、病理变化的疾病或其他原因绝对无关。
　　“损害赔偿”是指在保险合同有效期间，保险公司根据被保险人“意外损害”的有效证明文件后，将根据“意外损害”的程度，按“赔偿金额表”赔付部分或者全部保险金。所以说，“赔偿金额表”中任何一项的赔偿（也包括精神分裂），首先是必须要符合“意外损害”的定义。
　　而周先生的精神分裂并无足够证据证明是因这种外来的、突发的原因造成，所以保险公司不予赔付。
拒绝续保有依据
　　另外，周先生投保的综合个人意外保险计划是一种短期险，该险种的承保期限为一年。保险公司可以在每年合同到期时予以重新审核，决定是否予以续保，并非一定要征求投保人、被保险人的意见。因为此类保险产品的保费是以健康人群为标准、一年保障期为期限计算的，所以任何非健康人士按健康人士承保，自然会影响其他健康客户的利益。
　　因此，当被保险人健康状况发生明显改变并超出 费率计算时所设定的风险程度，则合同期满后，该类型合同保险公司可以做出不再续保的决定。鉴于周先生目前的健康状况已经超出了该保单费率计算时所设定的风险程度，故该保险公司决定于2004年5月保险合同周年起不再续保该份保险合同。
慧择提示：意外险作为一种短期保险，交几年的保费，保险公司承担多少年的责任。消费者如果想要继续得到保障，需要进行续保。因为被保险人的意外风险主要来自于被保险人所从事的工作，所以依此进行职业类别划分并确定保费。

第三者责任险的赔偿依据与赔偿标准

面对日益严峻的交通问题，车主在道路上行驶时，不可避免的发生意外事故。为了尽可能的将风险降到最低，众多车主都会选择为爱车上一份车险，第三者责任险则是车主的主要选择之一。那么第三者责任险的赔偿依据与赔偿标准是什么呢？

第三者责任险的赔偿依据
　　(1)保险车辆发生第三者责任事故时，应当依据我国现行《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定处理。

　第三者责任险的赔偿标准
　　(2)根据保险单载明的责任限额核定赔偿金额。
　　①当被保险人按事故责任比例应负的赔偿金额超过责任限额时：
　　赔款=责任限额×(1-免赔率)
　　②当被保险人按事故责任比例应负的赔偿金额低于责任限额时：
　　赔款=应负赔偿金额×(1-免赔率)
　　(3)自行承诺或支付的赔偿金额：指不符合《道路交通事故处理办法》规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定，且事先未征得保险人同意，被保险人擅自同意承担或支付的赔款。

第三者责任险的赔偿金额
　　第三者责任险的赔偿金额应根据保险合同规定的保险责任和国务院《道路交通事故处理办法》(1991年9月22日中华人民共和国国务院令第89号)进行确定和计算。《机动汽车保险条款》第八条规定：第三者责任险的每次事故最高赔偿限额分五个赔偿档次5万元、10万元、20万元、50万元、100万元，其保险费用分别为800元、1040元、1250元、1500元、1650元，被保险人可以自愿选择投保。这一条款规定了第三者责任险每次事故的最高赔偿限额也是保险人计算保险费依据。

综上所述可知，保险车辆发生第三者责任事故时，应当依据我国现行《道路交通事故处理办法》的具体规定进行处理。此外，广大车主需要注意的是，保险车辆发生意外事故后，不符合《道路交通事故处理办法》的具体规定，被保险人要自行承诺或支付赔偿金额。

如何买适合自己的保险：依据生命周期规划保险

香港人一生的8份保单

香港的大学生大约23周岁毕业，他们刚毕业时一般要为父母买一张保单，算是对父母养育之恩的报答。第二张保单是为自己的生活、疾病提供保障。香港人通常晚婚，婚后他们一般要为对方买一份保险。在自己出现意外时，对方仍然可以正常生活。这是第三张保单。结婚之后，香港人一般享受一两年的两人世界，然后考虑要孩子，为孩子购买一些意外或者疾病保单，是家庭必须的第四张保单。第五张是孩子的教育保单。30岁之后，香港人才开始拥有自己的房子。买房之后，通常也会买车，第六张就是为车房购买保险。第七张是预防身故、提供还债保障的保单。30岁左右，为晚年生活着想，香港人通常要买一张大病，这是第八张保单。在晚年，为自己的遗产转移购买一份保单，也是必不可少的。

日本人均6份寿险

日本人有一种习俗，订婚时，男方要买一张寿险保单，写上女方的名字，这是一种爱与责任的体现。同时，原有的保单不能满足需求，就要增加和扩大。35岁以后，还贷压力很大，需要买一份保险，为家庭提供财富保障。买一份与贷款相当金额的，比如贷80万元，就为自己买一份保额为80万元的保险。万一出险，有替自己还房贷。到了四五十岁，应该考虑养老。买养老保险是越早越好。这个时候，房子买了，孩子大了，应该考虑增加一份养老金。到了50岁，快退休了，要考虑一旦去世，财产税很高，会买一份保险避税。

家庭环境在发生变化，保险的需求也在发生变化。国内的家庭往往保险意识不强，对保险需求不清晰。如已购买保险，不妨学习中国香港地区、日本等地居民的做法，在人生不同阶段添置保险，并将保险定期整理。主要体现为：

重新整理保单，要清楚保额是否足够。要知道自己购买的是什么险种，有什么责任，注意免责条款和赔付标准。看保单是否有保障的缺口，是否存在没保障到的。银行账户是否正常使用，保单交费是否有效。如果有房贷车贷，要注意把意外险的保额和车、房的贷款相持平，经济能力较强的应注意补充定期寿险，寿险的保额也要和车、房贷款相持平，这样可以花最少的保费拿到最高的保障。

调整后，也将意味着如果风险来临时，房贷、车贷、家庭生活费用、教育费用、父母赡养费用都有保险公司赔付，保险的意义就在于此，这才是完善的保险保障。

如果还没买保险，那要先做保险需求分析分清自己在单位拥有的保障、自己的资产和负债，家庭责任的情况，按需选择保险。