国内健康险精算中的问题

国内的新健康险模式

新医改方案即将浮出水面，尽管有关公立医疗机构改革的政策尚不明朗，但境外保险巨头似乎已经嗅到政策可能发生某种变化，通过业已瞄准的健康险第三方管理(TPA)加速进入中国市场。

　　美国健康险巨头Well鄄Point公司下属子公司安森保险有限公司宣布正式成立北京代表处。由Well鄄Point与其他三家美国健康险公司共同出资设立的康众(上海)企业资讯服务有限公司亦于近日成立，主要为中国保险公司提供包括理赔处理、风险控制、骗保甄别在内的咨询等服务。
　　“在中国市场，健康险发展的瓶颈是理赔率、理赔费用高，国内外实践证明，第三方管理可以提供解决这一问题的有效方案，帮助理顺保险公司和医疗机构的合作关系，有助于加强风险控制，降低理赔率，并减少理赔费用。”爱诺信泰总经理徐汇丰称。

　　业内人士认为，中国医疗卫生制度完全不同于欧美等国，公立医疗资源基本为中国医政体系所掌控，并非商业保险机构所能约束，即便是社保机构，对医疗机构的约束力也相当有限。随着商业健康险发展和中国医疗体制改革的推进，商业保险企业“游说”政府发展第三方管理模式的决心已下。但另一种忧虑是，即使新医改方案有可能涉及医疗机构改革，这种局面在短期内仍然难以发生翻天覆地的变化。

　　“但中国医疗体系最难以回避的现状就是医疗筹资太难，因缺乏充足的财政投入，因而难以确保公立医院的公益性，这是问题的根本症结。”赵熙称，这在很大程度上导致商业健康险医疗风险难以掌控，因此造成赔付率高的事实，也因此，发展第三方管理既十分迫切，又面临诸多障碍。

保险精算保险精算的作用是什么

保险精算是依据经济学的基本原理和知识，利用现代数学方法，对各种保险经济活动未来的财务风险进行分性、估价和管理的一门综合性的应用科学。如研究保险事故的出险规律、保险事故损失额的分布规律、保险人承担风险的平均损失及其分布规律、保险费率和责任准备金、保险公司偿付能力等保险具体问题。保险精算核心数据指标体系是指根据全国保险制度相关历史数据，结合保险精算业务的工作实际，研究形成保险精算标准数据指标体系。

保险精算是什么

　　保险精算是指运用数学、统计学、金融学、保险学及人口学等学科的知识与原理，去解决商业保险与各种社会保障业务中需要精确计算的项目，如死亡率的测定、生命表的构造、费率的厘定、准备金的计提以及业务盈余分配等，以此保证保险经营的稳定性和安全性。保险精算通常可分为寿险精算和意外精算两类。

保险精算主要种类

　　保险精算分为以下两种：折叠寿险精算和折叠非寿险精算。
　　折叠寿险精算：以概率论和数理统计为工具研究人寿保险的寿命分布规律，寿险出险规律，寿险产品的定价，责任准备金的计算，保单现金价值的估值等问题的学科。
　　折叠非寿险精算：是研究除人寿以外的保险标的的出险规律，出险事故损失额度的分布规律，保险人承担风险的平均损失及其分布规律，保费的厘定和责任准备金的提存等问题的学科。

保险精算的与收支相等原则

　　收支相等原则就是使保险期内纯保费收入的现金价值与支出保险金的现金价值相等。由于寿险的长期性，在计算时要考虑利率因素。
　　可分别采取三种不同的方式：
　　①根据保险期间末期的保费收入的本利和（终值）及支付保险金的本利和（终值）保持平衡来计算；
　　②根据保险合同成立时的保费收入的现值和支付保险金的现值相等来计算；
　　③根据在其他某一时点的保费收入和支付保险金的“本利和”或“现值”相等来计算。

保险与保险精算有什么区别

　　保险是以契约形式确立双方经济关系，以缴纳保险费建立起来的保险基金，对保险合同规定范围内的灾害事故所造成的损失，进行经济补偿或给付的一种经济形式。
　　保险精算又叫精算师是保险公司雇用的数学专业人员，主要从事保险费、赔付准备金、分红、保险额、退休金、年金等的计算。

保险精算的作用是什么

　　保险精算是从保险业的发展中不断完善的。由于保险全司的基本职责是分摊风险和补偿损失，所以—般要求保险公司有足够的分散风险的能力。保险公司在定价时都被要求把纯保费(保险成本)和附加保费分开计算．在纯保费部分不能有利润因素，显示保险公司的绝对“公平”，而附加保费则主要反映保险公司的营业费用开支和政府认可的合理利润。
　　所以只要保险公司有能力分散风险一一能按大数法则大售出保单，保险公司在每张保单上收取的纯保费等于该保单所要承担的预期损失，这就导致纯费率等于损失率。由此可以发现保险定价中确定纯保费的关键是损失率的测算，所以究竟那些风险是可以测算的．哪些是可保损失，损失的可控性如何等等都一直是要求理论界来回答的，这也就是精算学研究的原始问题。

保险精算与统计学的关系

　　保险精算是利用统计方法，根据经验数据来分析问题和预测未来发展趋势，例如构造生存模型、编制生命表、建立损失分布、费率和准备金的计算(精算数学、风险理论)，因此在保险精算发展的很长一段时间，把保险精算称为“保险统计”。

保险精算的计算依据

　　保险精算的计算依据来源于理赔参照表，而这份表格是基于本公司和同行索赔的经验及相关统计数据而制定的。精算师通常分为人身和意外两类。人身保险精算师处理与疾病、健康、自然死亡相关的人寿险、年金险、养老险、残障险和医疗险所承担的风险。
　　意外保险精算师主要处理人和财产遭受突发意外事件的风险。在一些国家称作普通保险，在美国则称作财产/意外保险，而且意外和责任是相同概念。这些风险包括汽车险、个人住宅保险、商业财产险、职员补偿险、权利险、医疗事故险、产品责任险、雇主责任险、环保责任险和其他责任险。

保险精算核心数据指标体系是什么

　　保险精算核心数据指标体系是指根据全国保险制度相关历史数据，结合保险精算业务的工作实际，研究形成保险精算标准数据指标体系。

明确保险合同中的告知问题

　　保险合同是最大诚信合同，要求投保人和保险人在实施保险行为的过程中，必须诚实守信，不得隐瞒有关保险活动的任何重要事实。最大诚信原则中的第一项内容便是告知，指保险人要向投保人说明保险合同条款内容，同时投保人也要如实说明保险标的或者被保险人的有关情况。
　　根据《中华人民共和国保险法》（以下简称我国《保险法》）第17条规定，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因为过失未履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同。
告知中存在的问题
在我国《保险法》中涉及告知问题时，使用的词语为“说明”。
　　不过，何为“说明”的确切含义？采用何种方式进行“说明”？如何判定当事人双方在签定保险合同时是否进行了“说明”？对这一系列问题，我国《保险法》没有做出具体解释，因而使告知这一行为的可操作性打了折扣，也成为投保人或被保险人与保险人在事故发生后，处理保险责任时的争论焦点。
　　一方面，投保人指责保险人未如实说明某项条款内容；另一方面，保险人也责难投保人未真实告知保险标的的状况。譬如，保险营销员在推销产品时，为促成保险合同，往往对投保人只告知和强调保险责任，却对除外责任和免责条款避而不谈，继而成功与投保人签定了保险合同。但如果发生了除外责任事故，投保人或被保险人却只能得到被拒赔的结果，原因就在于合同中，该项责任被归为免责条款。此外，投保人在投保时，由于投保人的疏忽或不了解情况而漏告、误告，并且这种漏告和误告影响到保险人的利益时，会导致保险合同无效，这时投保人或被保险人并未真正得到保险保障，从而不能发挥保险的经济损害赔偿功能。
解决之道
针对保险人一方履行告知义务。通常情况下，保险人会将保险合同的责任条款和免责条款一一向投保人进行解释和说明。否则，未说明部分将被视为无效条款。换句话说，如果未对除外责任进行说明，即使发生除外责任内的事故，保险人也将要承担赔偿或给付责任。
　　但是，为确保保险人完全履行该义务，应要求投保人对自己所购买的保险产品有一定了解，在投保前做足功课。对于目标产品，可向专业的保险代理公司或经纪公司咨询，通过对多家保险公司的比较，最后挑选一家购买。这样，可最大程度地避免因不了解保险条款而被诱导购买产品。日后，若投保人和保险人对保险条款发生争议，如果投保人认为保险人未尽到告知义务，根据我国法律“谁主张谁举证”原则，投保人须能拿出证据证明，例如谈话记录、谈话录音等。但这些办法在现实生活中都不具有易操作性。所以，提高投保人自身对保险合同的认知能力，是防范保险人不充分履行告知义务的最有效办法。投保人对保险认识的不断加深，也会为保险业更好更快发展提供良好的条件。
　　针对投保人一方履行告知义务。目前，我国保险存在这样一种情况：保险人在与投保人签定保险合同时，并不认真核实投保人所提供的有关保险标的的信息。当保险事故发生后，保险人才去检查是否存在投保人漏告和误告的事由，从而解除合同。如果存在就解除合同，并不予赔付。这种做法虽然符合经济利益最大化原则，但对投保人及被保险人却不够公平，因为并没有真正起到保障投保人及被保险人利益的作用。同时对保险人而言，也是一种稳赚不赔的经营方式：如果没有发生保险事故，就赚取了保费；如果发生保险事故，就通过解除合同来达到不予赔付的目的。
　　所以，针对保险人滥用告知条款的现象，最好的办法是将我国《保险法》中对保险人利用告知义务解除合同的权利的无时间约束，变革为英、美、法等国对保险人的这一权利约束在1-2年内，即超过这一时间，即使保险人发现投保人未如实告知也不能再解除保险合同。如果实施这样的规定，保险人便会加强对投保人告知义务履行情况的监督和核实，审查的结果对保险人控制经营风险和保障投保人的利益皆有益处。