政策性健康险的发展难点

商业健康险如何发展

现如今人们的生活日益富裕了，人们的健康意识也提高了，很多人通过购买健康险为自己和家人增添 健康保障。那么保险公司该如何发展 商业健康险，从而让商业健康险为群众造福呢？

　　中国确立了走向全民医保的医疗保障发展战略,商业健康保险在全民医保的制度框架中占有重要的地位。目前, 商业健康保险依然处在初期发展阶段,在卫生筹资体系中的作用很低,其分摊民众医药费用风险的功能尚未发挥出来。因此,商业健康保险在未来的发展空间巨大。大力发展商业保险健康险，积极服务国家医药卫生体制改革。

　　对于未来鼓励商业保险健康险发展的具体政策，保监会表示，将制定税收等相关优惠政策鼓励企业个人参加商业保险健康险及多种形式的补充保险;而对各保险公司，《通知》则提出探索“兴办医疗机构、参与公立医院改制重组的可行性和有效途径，延长健康保险产业链”等要求。

　　一位寿险公司产品研发部副总坦言，虽然大家已经越来越明显地感受到医疗费用对自己造成的经济负担，但多数人还没有形成多层次保障的观念，而要使这种需求转变成实际的消费，除了观念的引导，还需要在行业市场化道路上迎来更多的配套制度。

　　保监会在《通知》中表示，将制定税收等相关优惠政策，鼓励企业个人参加商业保险健康险;积极引导商业保险机构开发长期护理保险、特殊大病保险等险种，满足多样化健康需求;鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障经办管理服务;积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险，有效提高重特大疾病保障水平。

　　其中，税收优惠政策被业内普遍认为将是拉动商业保险健康险需求的一辆大“马车”。“一般来说，提高税收补贴力度会增加健康保险的覆盖率。”朱铭来介绍，当前各国政府大多采用税收扶持政策来鼓励和刺激健康保险的需求和购买，其中美国由于基本医疗保险覆盖面不广而成为税收优惠政策力度最大的国家。“是实现基本医疗保险100%全覆盖的成本高，还是对商业保险健康险采取税收优惠政策的成本高?”

　　不过，对于业内目前期待很高的个税递延养老保险试点，一直以来因为一些地区财政吃紧、税源紧张而被认为在短期内很难大范围推广，那么商业保险健康险的税收优惠政策也会因此搁浅吗?

　　对此，朱铭来认为，“同个税递延养老保险相比，财政、税务部门对商业健康险实行税收优惠政策的资金成本更小，因此在实际操作中难度虽有，但不会像养老险那么大。”构建产业链　商业健康险经营的难度之大，一直是业界公认的，专业 健康险公司至今普遍亏损即是有力证明。

　　“商业保险健康险赔付率较高，盈利情况欠佳，主要原因就在于保险公司与医疗机构的利益对立。”上述申银万国分析师认为。作为健康险业务涉及到的第三方，医院处于强势地位。据了解，我国现行医疗费用的支付采用先治疗、后报销的形式，因此出于自身利益的考虑，多数医疗机构会采用一些手段使医疗费用大幅提高。

　　在朱铭来看来，之所以健康险产品属于薄利产品，经营风险很高，正是因为来自医疗机构不可控制的费用风险，这一现状令其风险评估和管理更为复杂。监管部门显然也意识到了这个问题，因此早在几年前就提出鼓励保险公司兴办医疗机构。

　　据了解，有的公司已经在该领域展开具体行动，如目前中国平安不仅以战略投资者身份投资了深圳龙岗中医院，还通过旗下平安信托入股了慈铭体检，并且与中山大学合资成立了广州宜康医疗投资管理有限公司，旨在打造华南地区最高端的体检及诊断中心。

　　而此次《通知》再次明确提出，各保险公司要加快健康保险业务创新，积极发展重特大疾病保险和长期护理保险，满足多样化健康保障需求;积极稳妥推进医保经办服务，不断提升服务水平;加强健康保险信息系统建设，认真开展数据积累和分析工作，提升健康保险风险管控能力;探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制重组的可行性和有效途径，延长健康保险产业链。

商业健康保险保障水平非常高，购买商业健康险后，如果参保人健康出现问题就可以向保险公司申请赔付。另外保险公司也应该提升商业健康险服务水平，让更多的人了解参加健康险的的好处。

保险理赔难点介绍

投保容易理赔难，这是很多人对于保险的认知。那保险理赔难点具体有哪些呢？首先是步入式告知的责任全部由投保人承担，然后是代理人虚假宣传、误导、诱骗消费者投保后推卸责任，最后是霸王条款导致权利义务明显不对等。

　　难点一：不如实告知的责任全部由投保人承担

　　在人寿保险类合同中，如果消费者以前患过某种病或患过一些类似家族遗传疾病等情况，没有事先告知的，保险公司就可以免除责任，终止合同。但在人身保险合同的签单过程中，保险代理人为了促成合同成立，获得佣金收入，违反对保险公司的忠诚义务，有意忽略甚至阻碍消费者将患病史、家族遗传史、财务状况不佳等不利因素告知保险公司。当被保险人索赔时，保险公司却以被保险人没有履行如实告知义务、不符合承保条件为由拒赔。

　　难点二：代理人虚假宣传、误导、诱骗消费者投保后推卸责任

　　现在许多保险代理人联系的保费直接和工资挂钩，为了促成合同成立，代理人常常违规宣传，夸大或变相夸大保险合同的利益，无依据地用收益率向投保人解释保单价值的累积过程，预测不确定的投资利益；向投保人隐瞒退保说明和保单前三年度退保金额，不向保险消费者出示保单对应的现金价值表等信息。对于免责条款也不说明白，而一旦出现纠纷，就认为口说无凭，推卸责任。

　难点三：代理人骗保、退保、自办保险导致保单无效

　　保单是保险的凭证，然而，一些代理人利用保险公司管理的漏洞，在收取保险费后，出具假保单、收条，甚至自办保险，侵害消费者的权益。也有一些代理人代消费者签名甚至退保，导致保单失效。

　　难点四：霸王条款导致权利义务明显不对等

　　保险条款繁杂难懂往往令消费者望而生畏，更让消费者畏惧的是其中的霸王条款，因为这些条款很多是对投保人不利的。例如某保险公司推出的机动车综合保险条款当中，保险人负责赔偿的只规定了5项内容，而保险人不负责赔偿的，或者因为其他一些突发情况可以拒绝赔偿的有60项内容，权利义务严重不对等。

虽然保险的普及程度已经大大提高，但由于保险消费者对保险业务不了解，对保险条款和保险理赔程序知之甚少，因而出现在保险公司与消费者之间的纠纷非常多。保险理赔难点主要是在投保人与代理人、保险公司的沟通不当以及部分代理人恶意欺骗的现象。

商业健康险有待创新发展

　　9月26日，中国发展研究基金会在京发布了《中国商业健康保险研究报告》，报告显示，目前国内商业健康险存在产品有效供给不足、在深化医药卫生体制改革中的角色尚未充分发挥等问题，未来发展有赖改革与创新。

　　过去17年增幅远超同期寿险

　　近年来，在国务院《“健康中国2030”规划纲要》推动下，国内健康产业蓬勃发展，而商业健康险作为化解国人健康风险的重要工具之一更是受到热捧。

　　《报告》指出，自2009年新医改以来，我国政府始终重视发展商业健康保险领域，密集出台多个促进商业健康保险发展的重要文件。在政府政策以及人民多样化的健康需求推动下，我国商业健康保险取得了巨大的发展。

　　首先，商业健康保险供给规模及保障水平不断上升，全国的商业健康保险保费收入从2009年的574亿元增加到2016年的4043亿元，年均增幅达到27.6%，远高于同期寿险的业务增长速度；其次，商业健康保险公司积极承办城乡居民大病保险，截至2016年9月底，全国有16家保险公司在31个省市自治区承办了大病保险业务，为全国10.5亿城乡居民提供了大病保险保障；再次，商业健康保险公司积极经办各类医保服务，参与医疗保障体系建设。从2010年至2015年9月底，保险业累计受托管理医保基金860亿元，支付补偿金550亿元；商业保险保费收入711亿元，支付赔款575亿元，累计服务超过3亿人次。

　　近期，中国保监会副主席黄洪在接受媒体采访时表示，2014年，国务院办公厅专门出台了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，同时出台了一系列政策措施鼓励发展商业健康保险，支持保险公司承办城乡居民大病保险、给予个人购买商业健康保险税收优惠政策、鼓励商业保险参与医改等。“可以说，发展商业健康保险已经逐渐从行业意愿上升为国家意志。”

　　多样化保险需求未满足

　　不过，尽管政策红利频出，市场也有积极的购买需求，但国内商业健康险的发展仍碰到了“瓶颈”。

　　今年国内健康险业务增速持续放缓。保监会最新披露的数据显示，今年前7个月，健康险业务原保险保费收入2886.44亿元，同比仅增长5.19%，增速较前6个月(10.87%)再降约5个百分点，较去年同期的94.05%，大幅下降88.86个百分点。

　　《报告》指出，我国的商业健康保险发展面临的主要挑战包括四个方面。首先，产品有效供给不足，商业健康保险密度和保险深度较低；结构单一，疾病保险和医疗保险占据市场主导地位，护理保险、失能收入保险的供给严重不足；保障力度有限；全流程服务模式尚未建立，产品与健康服务结合不足；专业化经营水平不足。其次，消费者健康风险意识缺乏，保险购买力不足，巨大的潜在需求未能有效转化，以需求为导向的政策力度不彰。第三，在深化医药卫生体制改革中的角色尚未充分发挥；第四，监管制度不符合时代要求，缺乏针对性，配套政策缺位。

　　据介绍，目前市场上的健康保险产品中，疾病保险和医疗产品数量约占98%，而护理保险和失能损失保险产品只占2%左右，难以满足大众多样化的商业健康保险需求。

　　此前，艾瑞咨询的《2017年中国商业健康险研究报告》也提到，我国健康险产品同质化严重，而造成这一现状的原因多样，比如，我国健康险费率制定依赖行业出台的疾病发病率，然而我国的发病率维度粗糙，为精算师提供的依据有限；商业健康险增值服务不够等等。另外，为了应对上述挑战，《报告》建议应协同推进四项领域的工作。一是加强商业健康保险创新发展，推进供给侧结构性改革；二是提升人群健康保险意识，加大政策扶持力度，推进需求转化；三是深化医改进程，推进商业健康保险发展；四是建立完善科学的商业健康保险监管体制。

　　近几年，商业健康险出现了井喷式的发展，在回归本源业务的背景下，该类产品正成为众多险企发力的突破口。然而，我国商业健康险在产品开放、服务创新层面仍有不足，因此未来发展时要持续创新，稳步发展。