生病住院保险公司理赔条件

老汉生病保险公司拒赔 疑带病投保

如果投保人身体本身就有疾病，去投保的话，保险公司可以予以拒赔的。去年，安义县的秦先生（化名）在江西新华人寿安义投保时体检合格，几个月后，秦先生生病住院，为此，保险公司拿出他1998年的一份住院记录，以他“带病投保”的理由拒绝赔偿。秦先生感到不平，向法院提起诉讼讨说法。6日，南昌市安义县法院判决，新华人寿赔偿秦先生保险金2.1万元。
　　老汉生病保险公司拒赔
　　秦先生今年刚过54岁的生日，他告诉记者，早在去年3月，新华人寿保险股份有限公司安义营销部（简称营销部）的业务员小江找到他，极力向他推荐一款保险产品。秦先生于是在该营销部投保了锦绣年华 养老年金保险（A款），与营销部签订了保险合同。同日，秦先生向营销部提出想再投保一份个人住院 医疗保险（99型），营销部工作人员告诉他，按照公司的规定，已满50岁的顾客投保之前需要进行体检。随后，秦先生在营销部人员陪同下到安义县人民医院进行常规体检，体检结果为合格。
　　12月18日，秦先生感到身体不适，便与营销部取得联系，提出自己想到广东省广州医学院第一附属医院（简称广州一附院）治疗，营销部对此表示同意。到医院后，秦先生被诊断为输尿管上段结石，另外，肾脏还有积脓、结石等症状。秦先生在医生的建议下住院治疗，于今年1月1日出院。今年3月10日，秦先生前往医院复诊，再次住院13天，在这期间，秦先生用去了医疗费2.9万余元。今年3月下旬，秦先生回到南昌时找到营销部索求保险理赔金，对方提出要过一段时间才能给出答复。
　　病已痊愈算“带病投保”
　　5月8日，秦先生接到了保险公司下发的《拒赔通知书》，通知称，秦先生住院是因为投保前已存在的疾病，因此不在公司的理赔范围。秦先生找到营销部，质问“投保之前已存在的疾病”一说有何根据？营销部工作人员此时拿出一份秦先生1998年在医院的住院记录及出院小结，称其在投保时隐瞒了这项病情，这就属于带病投保，保险公司对此将不作任何赔偿。
　　双方庭上展开唇枪舌剑
　　今年5月份，秦先生一纸诉状把新华人寿江西分公司（江西新华人寿）及该公司的安义营销部告上法庭。
　　此案在安义法院开庭审理时，被告方只有江西新华人寿出庭，安义营销部没有进行答辩。
　　在法庭上秦先生称，2004年12月，是经过保险公司的同意才到广州一附院治疗，保险公司应该按照约定对自己作出保险理赔。为了证明自己投保的事实，秦先生向法庭提交了营销部当时出具的保险费专用发票。
　　随后，秦先生还说道，自己在1998年患了双肾结石是事实，但是自己在当年就痊愈出院了，医院的出院小结上面也说明了这一点。
　　江西新华人寿向法庭提交了秦先生在1998年的住院记录，并提出，秦先生隐瞒了自己患有双肾结石的病情，属于带病投保，不在公司的理赔范围。秦先生虽然在投保前参加了体检，但是体检内容只有血压、心脏、外科等方面的检查。没有按照公司体检表内容去进行血常规、肝功能、肾功能这些更精细的项目检查，因此秦先生的病情被掩盖。
　　9月6日，法院宣判，江西新华人寿赔偿秦先生保险金21451元。
　　法官说法
　　无法证明“投保前存在疾病”
　　主审该案的张庭长告诉记者，江西新华人寿与秦先生的保险合同依法成立，应当认定为有效另外，《保险法》规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。因此，在本案中，江西新华人寿提出的责任免除条款对秦先生也不产生效力。
根据《保险法》规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院应当作有利于被保险人和受益人的解释。在本案中，江西新华人寿与秦先生对保险条款理解发生争议，但新华人寿没有证据证实秦先生当时是“投保前已存在疾病”，另外，还有安义县人民法院对秦先生体格检查合格结论，故应当作有利于秦先生的解释。

因为同一种病住院多次　保险公司应该如何理赔

12年前，江苏省常州市的郑先生为他时年6岁的女儿郑小真投保了“少儿疾病住院医疗保险”。不幸的是，郑小真在17岁的时候患了白血病，治疗这个病的费用成了全家人的巨大负担。
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　　 本以为多年前买的住院医疗保险可以为她解决一定的住院医疗费，然而，在向保险公司要求保险理赔的过程中，郑小真与保险公司产生了分歧，保险公司在给付了26246.90元保险金后，认为已经按保险合同赔付完毕。郑小真无奈之下，把保险公司告上了法庭。

17岁少女身患白血病

　　 1994年9月15日，郑先生到中国 太平洋人寿保险股份有限公司常州市武进支公司(以下简称保险公司)处为女儿郑小真投保了“少儿疾病住院医疗保险”。该合同中约定：被保险人因疾病而住院治疗，保险公司对被保险人承担保险责任，由保险人按四级超额累进给付住院医疗费，无论住院一次或多次，住院医疗费合计超过1000元(1000元以下个人自付)，保险公司对超过部分进行累进结付，医疗费累计给付金额以50000元为限。此外，保险合同还约定，国家公费医疗规定应自费购买的药品费不予赔偿。

　　 郑先生投保后，郑小真一直很健康，在她17岁之前从来没有住过院。郑小真家人都感到很欣慰。然而，天有不测风云，在她即将步入成年门槛的前一年，病魔忽然侵袭了这个少女的躯体。

　　 2005年8月18日，郑小真因患急性粒细胞白血病(分化型)住院治疗，在不到一年的时间里，郑小真住了四次医院，共支付医疗费79871.54元，其中医保可报部分为50792.83元。

保险赔付金额起纷争

　　 郑小真第一次出院后，她的家人拿着保险合同、病历、疾病诊断书和住院医疗费收据等来到保险公司，代表郑小真申请理赔。保险公司于2005年11月21日向郑小真给付保险理赔款17629.30元。

　　 郑小真的家人当时忙于为郑小真治病，没有时间和精力去仔细研究应该赔付多少。拿到17000多元赔款，郑小真的家人已经感到非常开心了，下一次住院的费用总算有了着落。

　　 之后三次住院，郑小真均在出院后及时向保险公司申请理赔，保险公司也分别于2005年12月26日、2006年3月23日、同年6月28日向郑小真分别给付保险理赔款3833.80元、3221.00元、1562.80元。连同第一次给付的保险理赔款17629.30元，保险公司共计向郑小真给付保险理赔款26246.90元。

　　 四次住院后，郑小真的病情大为好转。在感谢保险带来的好处的同时，郑小真和家人经常把这份“少儿疾病住院医疗保险”合同捧在手上，看了又看。这一看不打紧，看出问题来了。郑小真认为，按照合同上的规定计算，她已经达到最高保险理赔限额50000元了，怎么保险公司只报销了医疗费26246.90元呢？郑小真和家人去和保险公司交涉，但保险公司认为已经按合同规定及时足额赔偿到位了，坚决拒绝了她进一步赔偿的要求，郑小真于是向常州市钟楼区人民法院提起诉讼。

保险公司庭上喊冤

　　 法庭上，郑小真和保险公司就住院医疗费总额按实际发生数还是按医保可报数、超额累进比例按每次住院金额还是累计住院金额算等问题展开了激烈的争论。

　　 保险公司认为，除外责任中约定，国家公费医疗规定应自费购买的药品费不予赔偿。因此，应该先从实际发生数中扣除应自费购买的药品费，再按四级超额累进比例计算保险理赔款。而郑小真认为应该先按四级超额累进比例计算保险理赔款，再扣除应自费购买的药品费。

　　 保险公司又指出，应按每次住院的金额来分别适用四级超额累进比例计算保险理赔款。郑小真认为四次住院都是因为同一个病，合同上就规定“无论住院一次或多次”，认可了多次住院的情况，应该按累计住院金额适用四级超额累进比例。

　　 除了这些分歧外，保险公司又为保单中印错的一个数字大喊冤枉。他们说医疗费用级距中“10000元以上至20000元部分，给付率按80%”中的20000元是保单上印错了，应该为“10000元以上至30000元部分，给付率按80%”，不然20000元以上至30000元这部分没有交代给付率也没有道理，因此20000元以上至30000元这部分也应该按80%给付。

　　 而郑小真认为，印错存在两种可能，既可能是保险公司说的情况，也可以是“30000元以上，给付率为90%”中的30000元应该改成20000元，为什么一定要按照保险公司的说法呢？

　　 经过法庭调解，郑小真当庭表示同意按医保可报部分来计算医疗费总数，在此基础上再计算保险公司应付的保险理赔款，如此计算下来为40913.55元，扣除保险公司已付的26246.90元，郑小真变更诉讼请求为要求保险公司给付保险理赔款14666.65元。

保险理赔调解结案

　　 常州市钟楼区人民法院认为：郑小真是因身患同一种病而住院四次，这应该属于一次保险事故，且根据保险条款的约定“累进结付”并不能得出必须按每次住院的金额来计算保险理赔款，故保险公司应按每次住院的金额来计算保险理赔款的辩称理由没有事实依据和法律依据，不予采信。保险公司辩称20000元系印错，但保险公司对此并没有提交相应的证据予以证实，结合本案的实际情况，条款中的30000元系印错，改为20000元更为适宜。法院因此一审判决保险公司于判决生效之日起十日内给付郑小真保险理赔款14666.55元；一审诉讼费1660元，由保险公司负担1024元，由郑小真负担636元。

　　 保险公司上诉认为，原审法院没有合理界定理赔范围及计算的级距，导致计算数额有错。应从医疗级距规定的四个级次综合分析，鉴于第四个级次是“30000元以上，给付率为90%”，结合第一级次为“1000元以上至3000元，给付率为60%”的界定，第三级次应为“10000元以上至30000元部分，给付率为80%”，而非“10000元以上至20000元部分，给付率为80%”。

　　 经常州市中级人民法院主持调解，保险公司和郑小真在二审中自愿达成如下协议：保险公司于签收调解书当日一次性向郑小真给付保险金14660元，保险公司负担全部一、二审诉讼费。(文中人名为化名)

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生病了如何通知保险公司?没病返还保费吗?

　　大家都知道，生病了可以找保险公司报销一定的医疗费用，前提条件是你先购买了保险，才可以理赔。今天，小编给大家分享一下，关于生病和保险相关的问题。比如生病了还能买医疗保险吗?买了保险，生病了怎么通知保险公司赔偿?没病，能返还保费吗?

生病了还能买医疗保险吗?

　　1、一般情况下，商业保险是保未知风险，在已知风险的情况下，不太可能承保。

　　2、你可以考虑社会保险，社会保险是不存在拒保问题的。有工作单位的话，公司是有义务为员工缴纳社会保险的，如果以前未缴纳，可以要求补缴。没有工作单位，只要是城镇户口，也可以自己缴纳社会保险。还有就是当地合作医疗了，这一般都有办理期限，也只能办理明年的了，具体可咨询当地医保中心。

生病后如何通知保险公司赔偿?

　　1 .你可以直接告知您的保单服务人员，来为您服务。

　　2 .给保险公司打电话报案，它会通知保单服务人员给您服务。

　　除此之外，很多保险公司已经开通了网上索赔办理， 有的办理微信报案等。建议您在发病去医院的时候， 请优先找到您的保单服务人员， 他们会告诉您一些注意事项， 方便您顺利的理赔。

买了重疾险，没生病可以返还保费吗?

　　重疾险能不能返还已支付保费，取决于投保人选择的产品类型。对于消费型的产品，无论是否出险、是否赔偿过，都不会退回已交保费;对于返还型的产品，如果没有出险，一般是在保险满期时按照合同约定退回已交保费或现金价值，返还型产品的重疾险保费一般高于消费型产品，具体需要看合同或者咨询保险公司，长期重疾险一般有以下几种返还已支付保费方式。

　　1、到期返还，比如保障二十年的，那么二十年后返还。

　　2、出险时返还，比如交保费十万，保障五十万。保障期内出险后立即理赔五十万。这种保险又分两种，一是出险后返还所交保费外加保额;二是只理赔保额。

　　3、保障终身的，被保险人身故后留给下一代。这种大多数是退保额。比如保30万，身故后子女可以得到三十万。

疾病保险和医疗保险有什么不同?

　　1.保障范围不一样，医疗保险保障范围更广。

　　疾病保险，也就是重大疾病保险，主要针对那些会威胁到生命或者花费比较大的重大疾病。而医疗保险保障范围就宽了很多，从一般的阑尾炎到癌症都在医疗保险保障范围之内。

　　2.赔偿标准不同。

　　疾病保险是定额赔付。也就是只要患合同规定的重大疾病，保险公司立即按照保险金额赔付。比如保额20万，那保险公司就赔偿20万。医疗保险是按实际所用医疗费来赔付。比如保额1万，住院花费了5000元，那保险公司可能会赔偿4000元(实际费用的80%)。

　　3.保险期间不同。

　　医疗保险的保险期间只有一年。投保，如果一年内没有住院，那保险合同就终止了，要想继续得到保障，就得再交钱续保。疾病保险的保险期间一般都在二十年以上，甚至是终身型的。

　　综上所述，生病了怎么通知保险公司，告知保单服务人员，给保险公司打电话，如果有些公司已经开通网上索赔业务，就可以直接在网上进行赔偿。