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保险公司的拒赔依据

随着社会的发展，人们生活水平的提高，物质生活得到了很到的改善。现代人的生活也比以前丰富很多，以车代步、外出旅游、室内滑雪、峭壁攀岩……这些都极大地刺激着我们的好奇心和挑战欲望，而这一切也前所未有地加大了我们生活中的风险，所以越来越多的人购买保险，尤其偏重消费型的意外险。
　　可是出险理赔却经常背离购买者的初衷，究竟应当如何理解意外伤害？在本期案例中，周先生和孙女士二人均购买了意外伤害保险，一位患精神分裂症，一位落枕受伤，出险后却遭到拒赔，那么保险公司是依据什么做出这样的理赔决定呢？
　投保意外保险
　　周先生原是本市某食品厂的一名普通工人，后来由于工厂效益不好进行改制，周先生便离开了原单位。因为早些年在部队开过车，周先生考了驾驶执照，开起了出租车。考虑到开车的风险很大，周先生于1998年5月为自己投保了本市某保险公司的《综合个人意外伤害保险》，保额50000元，保险期限1年，由于所从事的是出租营运的职业，依据相关职业类别划定为第四类，年交保费280元。周先生一直按期足额交费。
　住院理赔遭拒
　　2003年6月开始，周先生逐渐显出记忆衰退现象，慢慢地，行为言语也变得怪异，到后来渐渐对自己的行为不能自制。家人于是带周先生就诊，后经医院鉴定为精神分裂症。2003年10月首次开始住院治疗，并于12月至次年1月再次住院治疗。
　　2004年3月初，周先生的家人向保险公司提出了 索赔申请，保险公司于4月回复，做了拒赔决定。保险公司认为没有依据证明周先生此次发病系意外事故单独直接原因所引致，不符合保单中“意外损害”的定义，因此予以拒赔，并不再续保。
　　对此，周先生的家人很不满意并且表示不能理解，认为家族中不管是直系还是旁系亲属，绝无一人患精神分裂症，周先生患精神分裂症应当属于意外事故，且该病是在保单有效存续5年后所患，之前从未发生过，保险公司应按保险合同中“永久精神错乱”的标准予以100%的保险赔偿。再者，保险公司怎么能够单方面说不再续保就不续保，而不征得投保人、被保险人同意呢？
公司细说条款
　　保险公司解释说：根据被保险人周先生的家属所提供的资料，并结合了相关必要的调查，目前尚无足够依据能够证明周先生此次精神分裂症是由于意外事故单独直接原因所引致，故不符合保单关于“损害”的定义，因此我公司对周先生家属的意外伤害索赔申请做出拒赔决定。
　　根据合同条款解释，“意外损害”是指在保单有效期内因突然发生任何外来的、不可预见的、违背被保险人意愿的事故，并于90天内以此为直接并单独原因所引致的死亡、肢体残缺或明显剧烈的身体伤害。
　　“外来”是指伤害的原因是被伤害人的自身之外的因素所导致，而与身体内在的生理、病理变化的疾病或其他原因绝对无关。
　　“损害赔偿”是指在保险合同有效期间，保险公司根据被保险人“意外损害”的有效证明文件后，将根据“意外损害”的程度，按“赔偿金额表”赔付部分或者全部保险金。所以说，“赔偿金额表”中任何一项的赔偿（也包括精神分裂），首先是必须要符合“意外损害”的定义。
　　而周先生的精神分裂并无足够证据证明是因这种外来的、突发的原因造成，所以保险公司不予赔付。
拒绝续保有依据
　　另外，周先生投保的综合个人意外保险计划是一种短期险，该险种的承保期限为一年。保险公司可以在每年合同到期时予以重新审核，决定是否予以续保，并非一定要征求投保人、被保险人的意见。因为此类保险产品的保费是以健康人群为标准、一年保障期为期限计算的，所以任何非健康人士按健康人士承保，自然会影响其他健康客户的利益。
　　因此，当被保险人健康状况发生明显改变并超出 费率计算时所设定的风险程度，则合同期满后，该类型合同保险公司可以做出不再续保的决定。鉴于周先生目前的健康状况已经超出了该保单费率计算时所设定的风险程度，故该保险公司决定于2004年5月保险合同周年起不再续保该份保险合同。
慧择提示：意外险作为一种短期保险，交几年的保费，保险公司承担多少年的责任。消费者如果想要继续得到保障，需要进行续保。因为被保险人的意外风险主要来自于被保险人所从事的工作，所以依此进行职业类别划分并确定保费。

投保健康险 可依据不同的年龄段选择相应的险种

生活水平在慢慢提高，市民的生活质量有所改善，但是看病难、看病贵的问题一直无法解决，特别是一旦患上 重大疾病，就有可能会负债累累。而保险在这个时候发挥了极大的作用，那么到底如何选择 健康险呢？

　　健康险的保险事故是指患病、意外伤害等。人的疾病有多种，健康险的险种也有许多不同类型，对各种疾病、各年龄层次均可组合，每一险种都有一定的客户群，险种多的，争取到的客户就多，尤其是某些发生率低，但一旦发生，大多数家庭均难以负担其医疗费用的保险，更具有费率低、保障高的特点。而一般寿险的险种仅仅是生存领取和死亡给付的组合，险种少。

　　一是学生时期。学生好动性大，患病概率较大。所以，选择参加 学生平安保险和学生疾病住院 医疗保险是一种很好的保障办法。学生保险是一种具有社会互助性质，兼有身故和医疗双重保障，每人每年只需花几十元钱，可得到几万元的疾病住院医疗保障和几千元的意外伤害医疗保障。

　　二是单身一族。刚走向社会的年轻人，从事户外活动较多，兴趣广泛，时常伴有一些冒险的行为，身体面临的风险主要来自于意外伤害，加上工作时间不长，受经济能力的限制，在医疗保险的组合上可以意外伤害医疗保险为主，配上一份重大疾病保险。后者主要是利用这个年龄段投保重大疾病保险费用低的优势，为自己作一个长远的医疗 保险规划。

　　三是结婚成家后的时期。人过30岁就要开始防衰老。公务行政人员偏胖，科教人员偏瘦，这是由于工作环境、生活压力不同，从事健康活动时间不足所致。患疾病风险因素增多，对看病就医的需求增大，可以重点买一份住院医疗保险，应付一般性住院医疗费用的支出。进入这个时期的人具备了一定的经济基础，同时对家庭又多了一份责任感，不妨多选择一份保障额度与经济能力相适合的重大疾病保险，避免因患大病使家庭在经济上陷入困境。同时，已参加城镇职工基本医疗保险的职工都应该积极投保职工团体补充医疗保险，以获得多一层次、高一水准的 保险保障。

健康险的险种有很多，每种 健康保险的保障侧重点是不同的，所以为自己或者家人投保健康险，可依据不同的年龄段选择相应的险种。

选择车险公司三点判断依据

随着汽车的不断普及，汽车保险就成为保险行业较为重要的保险。很多居民对于车险也非常苦难，他们不知道该如何选择合适的保险产品。在这里，小编建议购买车险首先要选择一家好的车险公司，要货比三家，找到更好的车险公司。

车险怎么买？首先要从性价比着眼进行比较。据了解，现如今的车险市场竞争很激烈，很多车险公司所给出的保费价格都没有太大的差别，如果保费上没有太大的差距，就要选择性价比高的公司投保。如何对性价比做出有效判断呢？主要的判断依据有三点：

　　一是同样的保费是否能买到更多的保障。比如一些车险公司所给出的个性化汽车保险条款中车损综合险就额外提供自燃和涉水损失保障；

　　二是要考虑车险公司提供的理赔服务及增值服务如何。在理赔服务方面还是要注重理赔的时效性和便捷性，一方面留意车险公司的公开承诺，另一方面可以向周围的朋友进行询问，看看他们有没有这方面的切身体会；

　　三是看投保方式是否便捷，比如保险到期的提醒服务，外地出差时，是否可以办理保险服务等等。买车险是有很多讲究的，如果您想为自己的爱车投保一个放心、省心的车险，必要的功课是一定要做足的。

综上所述可知，选择车险公司主要有三点判断依据，即同样的保费是否能买到更多的保障、考虑车险公司提供的理赔服务及增值服务如何以及看投保方式是否便捷，这三方面都是选择一家好的车险公司的重要依据。