为什么综合意外险不赔医疗费

被保险人“自杀”为什么有的赔有的不赔

自杀，历来是保险赔偿中容易引人关注的话题，那么，被保险人自杀，保险公司到底该不该赔偿呢?

　　我们来看两个案例：

　　案例一：2001年10月，司机姚某驾驶汽车时使用手机，由于注意力不集中发生车祸，撞伤了两个行人。其中一个行人伤势严重，有生命危险。交通管理部门经过事故现场勘察，认定姚某应负全部责任。姚某得知后，精神恍惚，到后来神志错乱不能自控。还没等事故善后处理完毕，就趁家人不备跳河自杀身亡。事后，姚某家人以姚某跳河前的种种行为表现为依据，向保险公司提交了他生前曾去医院看病治疗以及医生在诊断书上所下结论的证明和其他必要单证，要求保险公司给付保险金。最终保险公司给予了赔付。

　　案例二：小章是一个活泼可爱的女孩子，18岁那年，父亲给她投保了一份终身寿险。第二年，小章的男朋友忽然移情别恋，给了小章极大的打击。正在小章情绪低落的时候，她在学校的考试中也没能及格。于是，小章的情绪越发低落。在自己不能排解的情况下，小章选择了服毒自杀。她的这种选择给父母带来了沉重的打击，保险公司也拒绝给予她的家人赔付。

　　为什么同样是“自杀”行为，前一种情况，保险公司就给予了赔偿，后一种情况保险公司就拒绝了呢?

　　我国《保险法》第66条规定，“以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”在上述两个案例中，被保险人自杀，都在保险合同成立未满两年的期间。那么，为什么一个赔了，一个没赔呢?

　　这里就需要给“自杀”下一个定义。所谓自杀是与他杀相对而言的，是指自己结束了自己的生命。广义的自杀包括故意自杀和过失自杀，误食有毒物品、失足坠落、失足落水等引起的死亡属于过失自杀。一般情况下，人们不把过失自杀看作自杀，而当作意外事故来处理。只有故意自杀，才是保险合同中所说的自杀。

　　构成故意自杀需要具备两个条件，主观上，行为人必须有结束自己生命的意愿；客观上，行为人必须实施了足以使自己死亡的行为。

　　知道了这一点，我们再回来分析上面的两个案例，在第一个案例中姚某虽然在客观上实施了足以使自己死亡的行为，但他是在神志错乱，不能自控的情况下实施的这种行为，因此，不能认定他有结束自己生命的愿望，因此，保险公司给予了赔付。而在第二个案例中，小章不仅在行为上实施了足以使自己死亡的行为，而且她当时神志正常，有强烈的求死愿望，因此，保险公司不给予赔偿。但保险公司应退还小章父母 保险单的现金价值。

　　1、 人身保险合同的自杀条款只在以死亡为给付保险金条件的人寿保险合同中出现，同样以死亡为给付保险金条件的意外伤害保险合同，因只承保被保险人因意外事故造成的死亡，所以对被保险人故意自杀的行为是列为责任免除的，但这种保险对被保险人过失自杀给予赔付。

　　2、被保险人在合同成立两年之后自杀，保险公司要按照保险合同的规定给予赔付。

意外险不赔猝死

很多人所理解的 猝死就是意外死亡的，因此其保险赔偿是 意外险，其实不然，意外险并不包括猝死，而意外险也是基本不赔偿猝死的。

　　在意外险这个产品范畴，“猝死”则是一个会引发广大争议的死亡原因。按照保险行业的普遍做法，如果有法医证明为“猝死”，意外伤害保险一般是不会赔的。因为意外伤害主要是指外来的伤害，如飞机、公交、火车等交通意外，如被人暴打身亡，还有驾驶人酗酒驾车导致其他乘车人意外伤害，这些都可以向保险公司索赔意外伤害保险。

　　而猝死在医学范畴一般都会归为由疾病引起，猝死的死亡原因被认为是最主要的器官发生了严重的疾病，疾病慢性而潜伏地进行，毫无征兆地发作，因此一般购买的意外险是不会进行赔付的。而且，意外险的合同条款中，除了上述一般寿险的免责项外，还会增加一些特定的或一般理解上有歧义的免责事项，如：猝死、妊娠（含宫外孕）分娩流产导致的伤害、医疗事故、药物过敏或精神行为障碍（按ICD-10确定）导致的伤害、高风险运动（如攀岩、潜水、蹦极、赛车、特技表演、赛马、驾驶滑翔机或滑翔伞等）导致的伤害等。

　　不过，在一些具体的案例中，也一直存有争议。比如本报曾做过一期典型案例，被保险人心脏病突然倒地撞破头流血而死。到底是因基础性疾病如心脏、神经性疾病导致的身亡，还是因心脏病等意外导致外伤而身亡， 投保人和保险公司都有不同的理解，会引发大量的争议。遇到这样的情况，一般是通过法律途径，由法院判决而定最终是否赔偿。

意外险并不包括猝死，这一点消费者在购买保险时一定要了解清楚了，以免以后在理赔时发生纠纷，不过，针对猝死，消费者是可以购买寿险的。

为什么不要买返还型意外险？

对于绝大部分人来讲，要买的保险不外乎：意外险、重疾险、定期寿险、医疗险。这些险种中，意外险是购买门槛最低的，对于投保人的限制最少。由于意外险市场需求极大，各家保险公司都会开发很多产品，也就造成了产品鱼龙混杂。另外由于国人喜欢储蓄的心理，返还型的意外险销量也比较大。

返还型意外险是相对于消费型意外险来讲的，我们看一下两者的差别：

返还型意外险：保障时间30年，到期返还110%-120%保费；

消费型意外险：保障时间1年，满期消费掉，无任何返还。

由此可见，返还型意外险的优势有以下两点：

返钱：合同期满后，可以返还110%-120%保费，营销话术叫做“不花钱得保障”

续保：续保简单，不需要每年购买，银行扣费即可

1.一般意外保额过低

市面上绝大多数的返还型意外险，百万保额仅仅保障的是公共交通意外、自驾与乘坐意外。而高空坠物、马路上行走遭遇车祸等其他意外情况，赔付保额都非常低。

而一年期的意外险，大部分都是所有的意外情况都是涵盖的，所以保障范围窄是返还型意外险比较大的劣势。

2.没有意外伤残保障

意外险和其他所有保险不同，有一个最特别的地方就是伤残保障。由于意外情况导致的伤残，意外险会根据鉴定后的伤残等级，按照比例赔付的。

举个例子：由于交通事故造成一条腿截肢，鉴定后属于5 级残疾。如果投保一年期100万意外伤害保险，可赔付100万*60%=60万。

不过上述情况只是针对普通的意外险，我们看下返还型意外险条款中，是如何表述的？下面以平安百万任我行为例：

公共交通意外全残或身故保险金：

被保险人以乘客身份乘坐客运公共交通工具期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成成本主险合同附表所列的“全残”的，除按第三项给付意外全残保险金外，我们还按20倍基本保险金额给付公共交通意外全残保险金，本主险合同终止。

我们可以看到，赔付的标准仅仅是针对意外身故、意外全残，而对于还没有达到全残程度的伤残，是没有保障的。

3.储蓄作用很低

相信很多朋友一定是被返还型意外险的储蓄功能所吸引，也就是满期之后的120%保费返还。

以平安百万任我行为例，经过测算30年后110%保费返还，每年年化收益不足1%。

而我们知道现在银行一年期定期存款利率都有1.5%，而每年的实际的通货膨胀至少在5%。每年多交的钱，从经济角度上来讲都是亏的，交的越多 ，亏的越多。

就算每年我们买一年期消费型意外险，把剩余的钱存在银行里，最终的收益也会比购买返还型意外险收益高。

1、保额

作为一个成人，特别是家庭支柱，在预算足够的情况下，保额肯定是越高越好。 所以，成年人一般意外险保额在 30 - 100 万元较为常见，可以根据自身已经配置的定期寿险，或家庭负债情况来确定。

儿童意外的保额，由于目前国家规定，未成年人 0 - 9 岁，身故赔付不能超过 20 万；10 - 17 岁，身故赔付不能超过 50 万。所以 0 - 9 岁儿童，就算买了 100 万的意外险，如果发生身故，也只能赔付 20 万。

如果发生意外残疾，比如鉴定为 5 级伤残，那么可以获得 60% 保额的赔付，如果投保 100 万保额，可以获得 60 万的赔偿。所以对于工薪家庭，深蓝君建议孩子购买 20 万就够了，建议重点关注意外医疗的报销范围。

2、意外医疗

大部分意外都不会伤残和身故，所以理赔概率较大的还是意外医疗部分，意外医疗主要可以分 2 类：

只报社保范围内：只报销社保目录范围内的费用，对于一些不在社保目录的进口器材、药品是无法报销的；

不限社保范围：不限制报销范围，只要对于治疗合理必须的费用，都是可以报销的。

我们可以明显感觉到，意外医疗报销不限社保范围是更好的，所以这种意外险也比较贵。

对于成年人来讲，我们的收入对于家庭的财务状况至关重要，深蓝君建议重点关注意外险的保额，意外医疗部分不是关注的重点，购买只能报销社保范围内的意外险，保证有一个高保额就挺好。

而对于孩子和老年人，由于没有家庭责任，所以我觉得重点关注意外医疗部分，而保额并不是核心，这仅是我自己的观点，仅供大家参考。