意外健康险当前发展有什么问题

健康险理赔应该注意什么问题

随着独生子女家庭越来越多，孩子的健康成为家长最关心的事情，给孩子一个健康安全的成长环境也是家长们最为关心的话题。如果您购买的是商业健康险，您知道理赔时应注意什么问题吗？

　　从理赔给付的角度看，各保险公司一般开办的健康险主要有医疗费用报销型和医疗补贴型两类。由于这两类险种的保险责任和理赔给付方式不同，因此，客户出险后来保险公司办理赔给付应该注意的问题也有区别。

　　一、医疗费用报销型
　　即是指对实际产生的医疗费用按条款约定进行的理算赔付，如太平洋保险公司的附加（98）住院医疗，首先需要提供齐全必要的单证：原始病历、出院小结、住院发票收据、住院费用清单（包括用药清单和其他治疗费用清单）、保险单原件、身份证明。理赔的中、西药品费、各项检查费、手术费、手术材料费及治疗费均是遵循卫生、医疗行政管理部门印发的《浙江省基本医疗保险管理办法》的规定执行，对于超出该《办法》规定的各项费用不予理赔给付。
　　此外，医疗费用报销型的保险理赔给付是补偿型保险给付，如被保险人在申请理赔前，已在单位或其他保险公司报销了部分医疗费用，那么，已报销费用在理算时就予剔除。

　　二、医疗补贴型
　　是指对产生的医疗事实给予一定金额的补贴，不受实际产生的医疗费用限制，如太平洋人寿保险公司的附加（98）住院补赔、终身住院补贴，此两个险种均是按实际住院天数进行赔付。理赔时除需要提供必要的单证外，每日住院的事实必须清楚，如在住院期间私自外出、或治疗已经结束而不出院的，在理赔时不能认可。

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老年人购买健康险需要注意什么问题

随着中国人口老龄化不断地加剧，很多有条件的居民开始为家庭或者自己购买养老保险，但是在选择健康保险方面，产品可选的范围相对青壮年时期少了许多，且费用不低。那么，老年人购买健康险需要注意什么问题呢？

　老年人买健康险须注意“保证续保”
　　老年人是疾病的高发群体，但目前可供老年人选择的健康保险产品比较少，而且投保条件要求比较高。保险专家提醒，老年人购买健康险一定要注意“保证续保”条款，因为保险合同中有“保证续保”条款，保险公司就失去对被保险人进行核保的权利，这样，无论被保险人身患何种疾病，保险公司都不能增加保费，更不能拒保。
　　保险专家同时提醒，老年人购买保险可能出现保费与保额“倒挂”现象，因此老年人购买保险应注意以下几点：一是优先投保意外险。老年人遭受意外伤害的概率要高于其他年龄段，老年人应将意外伤害保险作为投保的首选品种。意外伤害保险具有保费低、保障高特点，而且老年人在65岁之前购买意外伤害保险，保费不需多缴，保障一样不少。
　　二是投保寿险最好在50岁之前。寿险产品的费率都是随着年龄的增大而提高，在这种情况下，老年人投保将可能出现保费“倒挂”现象，即投保人缴费期满后，所缴纳的总保费之和大于被保险人能够获得的各项保障及收益之和。如一名24岁男性购买一份10万元保障额的中国人寿重大疾病险，每年缴2000元保费，共缴20年，也就是4万元；而一名55岁男性购买同一险种，每年需缴保费1万多元，共缴10年，其所缴保费比保障额可能还要高。
　　三是投保重疾险不划算。重疾险主要有定期重疾险和终身重疾险两种，定期重疾险有一定的保障期限，一般到60岁、70岁时保障就会终止，但投保人如果在保险有效期内未发生任何重大疾病，保险公司会以一定保费的形式或既定金额返还保险金；终身重疾险保障期限为终身，保险有效期直到身故为止，不受年龄限制，满期同样可获得一笔满期给付金。但是，老年人投保重疾险并不划算，因为重疾险的保费会随着年龄的增加而提高，70岁以上的老年人投保重疾险，保费支出大致与保额相当，有的保费支出还要超过保额。

希望以上信息对您购买健康保险有所帮助，老年人购买健康险一定要注意“保证续保”条款，因为保险合同中有“保证续保”条款，保险公司就失去对被保险人进行核保的权利，这样，无论被保险人身患何种疾病，保险公司都不能增加保费，更不能拒保。

正确认识当前健康保险发展面临的形势

这次 健康保险发展与监管座谈会开得非常成功。一天多来，与会代表谈了许多真知灼见，值得我们认真思考。在此，我也谈几点看法，供大家参考。

一、正确认识当前健康保险发展面临的形势

当前，健康保险的发展确实面临着一些困难，发展模式不清晰，专业健康险公司的日子还不太好过，甚至有些同志对健康保险的发展还缺乏足够的信心。但我们要看到，当前健康保险的发展面临着难得的发展机遇：

(一)十七大报告充分肯定了健康保险的重要作用

在刚刚闭幕的党的十七大报告中提出“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活。要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。”十七大报告高度肯定了保险业在完善社会保障体系中的重要地位和作用，为健康保险的发展指明了方向，对健康保险的发展必将起到巨大的推动作用。可以说，经济越发展，社会保障越重要，与社会保障密切相关的健康保险将迎来难得的发展机遇。

(二)医药卫生体制改革指明了健康保险的发展方向

2006年8月以来，保险业积极利用参与国家医药卫生体制改革工作小组的机会，加大协调力度，为商业健康保险的发展争取更大的空间和更好的环境。目前，医改工作接近尾声，对商业保险的发展给予了有利的定位。方案要求：要积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同要求的健康保险产品，满足高端和多样的健康需求。建立多层次的医疗保障体系，鼓励企业通过参加商业保险解决基本医疗保障之外的需求。鼓励商业保险参与社会保险经办管理，利用市场机制提高 社会医疗保险管理服务能力。

(三)社会需求对健康保险发展提供了巨大动力

一个行业能不能发展，归根到底在于有没有社会需求，需求是拉动健康保险发展的重要力量。社会对健康保险有着广泛和多样化的需求，而且，随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，人们对健康保障的要求会越来越高。从国外的经验看，健康保险支出无论是绝对值还是在居民消费中的占比都将越来越高，这是必然的发展趋势。相对于广泛和持续增长的社会需求来说，健康保险行业的供给能力还远远不足，健康保险还有很大的发展空间。

二、正确处理健康保险发展中的几个问题

(一)要科学确立健康保险的市场定位

健康保险的市场定位在医改方案已经规定的比较明确了。一是要大力开发个性化的产品，提供优质的健康保险服务，满足高端人群的高端和多样化的医疗保障需求。二是要提供优质的优质产品和服务，满足基本保险以上的健康保障需求。三是积极稳妥地参与社会保险经办业务。政府花钱购买服务在国外是通行做法，也是我国政府职能转换的一个发展趋势。这几年，商业保险在提供社会保险经办服务方面进行了积极有效的探索。这些探索有利于提高保险业知名度，树立保险业服务大局、勇担责任的形象；也有利于在制度协调中提高保险业的话语权。但健康保险参与社会保险经办要遵循积极稳妥的原则，不能头脑发热，一哄而上。在有条件、政府认识到位的地方可以上；在条件不具备、政府认识不到位的地方则要慎重为之。有条件、分支机构较多的公司可以做一些；条件不具备，分支机构较少的公司不一定非要做。经办业务政策性非常强，进去要谨慎，出来更要谨慎，做就要做好。

(二)要探索健康险发展规律，夯实行业发展基础

通过这几年的探索，我们对寿险和养老保险的经营规律有了较清晰的认识。在这些经营规律的指导下，当前寿险经营思路清楚，偿付能力充足，发展基本走上正轨。养老保险特别是企业年金尽管起步比较困难，但现在发展形势也非常好，两家专业养老保险公司业务迅速扩张，在企业年金市场上占有很大的优势。与之相比，健康保险的发展还比较困难，一些健康保险公司的日子还不好过。积极研究和探索健康保险发展规律，努力提高健康保险经营管理水平是当前健康保险行业面临的一项重要任务。不仅保监会要研究健康险的发展规律，整个行业包括公司、学术界也要积极研究。

(三)要研究制订疾病发生率表，提高健康保险定价的科学性

生命表的编制，对寿险的科学定价和健康发展起到了重要的作用。由于缺少疾病发生率等基础数据，现在健康保险的定价缺少科学依据，存在很大的盲目性，个别公司为揽业务进行恶性价格竞争的现象也时有发生。研究和制订科学的疾病发生率表对于促进健康保险健康发展具有深远意义和基础性作用。

(四)要正确处理健康险发展的专业化和多样化的问题

健康保险市场主体既有专业的健康保险公司，也有财产保险公司和寿险公司。不同类型的公司要发挥各自的优势，在定位上有所区别。专业健康保险公司要在专业化方面下功夫，开发不同于产险公司、寿险公司的产品。而产险公司和寿险公司，可以把健康险产品和主业相结合，充分发挥主业的品牌效应和资源优势。

对于健康保险产品开发，要克服浮躁心理，充分发挥健康保险的保障功能和健康管理功能，扎扎实实做好产品和市场开发，向社会提供高质量的健康保险服务。

三、统一认识，推动业务可持续发展

(一)要加强政策协调，创造更有利的发展环境

在目前健康保险市场主体还不太成熟，健康保险话语权较小的情况下，监管部门在做好监管工作的同时，应当适当进行一些政策协调工作，为健康险发展营造一个良好的外部环境。但对于协调工作，监管部门也要保持清醒的头脑，要量力而行，稳妥推进。对于一些暂时还看不清楚规律，发展条件还不成熟、风险比较大的问题，可以通过试点的方式及时总结经验稳妥推进，不要一上来就大张旗鼓地搞。

(二)要规范竞争，维护良好的市场秩序

竞争是市场经济的基本特征，在许多领域里价格竞争是最重要的竞争手段。但由于健康服务的特殊性，健康保障的竞争应当更多体现在服务质量的竞争而不是价格的竞争。从公司角度来讲，健康保险的竞争不应当仅仅局限于低层次的价格竞争，应当更多考虑如何提高健康保险的服务质量；从监管部门角度看，要引导公司在服务品质上进行竞争，避免不顾成本的恶性价格竞争，共同树立和保护健康保险的良好形象，维护行业利益。

(三)要强化消费者权益保护，树立健康保险良好形象

当前，监管机关要把消费者权利保护放在一个更突出的位置上，切实加大对损害消费者合法权益行为的监管力度。现在，许多公司对健康保险的销售采用了“宽进严出”的做法，带来了很多问题，比如去年的“重疾险风波”。保险公司应当反思销售保险产品“宽进严出”的做法，变“宽进严出”为“严进宽出”，做到在销售时不误导，把问题向投保人讲清楚，让投保人对所购的保险有充分的认识和思想准备。而在赔付阶段，要尽量满足被保险人的赔偿要求。我接触到的一些 国外保险公司的负责人在介绍工作经验时都提到，在国外比较规范的公司只要是按照“严进宽出”原则销售的保险，发生赔案时，赔偿不用报告总经理，而拒赔是要报告总经理的。国外的这种保护消费者权益的正确理念和有效的做法值得我们认真思考和借鉴，我们应当认识到，逐步建立“严进宽出”的健康险销售模式对树立健康保险行业的良好形象将是非常有益的。