关于保险的损失补偿原则说法正确

关于保险损失补偿原则介绍

我国古代有各种赈济制度，如今有保险为广大人民提供保障，保险虽不能改变现在的生活，但可以预防未来的生活被改变。随着人们购买保险的意识加强，大多数人都会为自己或家人购买保险，那您知道保险损失补偿原则有哪些意义吗？

保险损失补偿原则定义
　　基本含义包含两层：一是只有保险事故发生造成保险标的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人才承担损失补偿的责任，否则，即使在保险期限内发生了保险事故，但被保险人没有遭受损失，就无权要求保险人赔偿。这是损失补偿原则质的规定。二是被保险人可获得的补偿量仅以其保险标的在经济上恢复到保险事故发生之前的状态，而不能使被保险人获得多于或少于损失的补偿，尤其是不能让被保险人通过保险获得额外的收益。这是损失补偿原则的量的限定。

　保险损失补偿原则意义
　　1、维护保险双方的正当权益
　　坚持损失补偿原则能真正发挥保险的损失补偿功能，同时也维护了保险双方的正当权益。对被保险人而言，保险事故造成的经济损失能得到保险公司及时的补偿，生产生活能及时得到恢复；对保险公司而言，其权益也通过损失补偿的限额得到了保护。
　　2、防止道德风险的发生
　　损失补偿原则中关于有损失则赔偿、无损失无赔偿的规定，还有被保险人所获得的补偿总额不能超过其损失总额的规定，都可以防止被保险人通过保险赔偿得到额外利益，从而防止被保险人故意购买高额保险，以获得赔款为目的而故意制造事故。因此，坚持损失补偿原则避免了通过保险来谋利的现象，有利于防止道德风险的发生。

保险损失补偿原则内容
　　（1）保险赔偿金额应当公平合理，充分补偿，协商一致。所谓公平合理，充分补偿，就是说保险人在保险事故发生后的具体赔偿数额应当有利于保险人和被保险人的双方利益。一方面，要充分补偿被保险人的实际损失，达到保险保障的目的。另一方面，不能使赔偿数额超过实际损失，使被保险人获取额外收益而损害保险人的合法权益。至于协商一致，则是说海上保险合同的保险金额作为保险赔偿的最高限额，应由保险人和被保险人根据保险标的的实际价值，协商确定。而赔偿数额的计算方法也须双方协商一致才予适用。
　　（2）保险金额是计算赔偿数额的依据，一般不允许超值保险。
　　（3）防止道德危险的发生。海上保险合同是对被保险人的保险保障措施，并非其牟利的手段，所以要防止道德危险的发生。
　　（4）保险人的赔偿责任依法律和海上保险合同予以限制。

保险损失补偿原则是只有保险事故发生造成保险标的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人才承担损失补偿的责任，它不仅维护了保险双方的正当利益，还可以防止道德风险的发生。

医疗保险赔偿是否适用损失补偿原则

医疗保险赔偿是否适用损失补偿原则

　　案例一：2004年12月8日，衡阳市某中学校门附近，一辆出租车撞上了初一女生李某，女孩左脚粉碎性骨折。此后，李某在南华医院住院治疗78天，花了25071元医疗费。经交警队认定：肇事司机承担事故95%责任，肇事司机随即支付了23818元医药费。

　　在车祸发生前的2004年9月28日，李某的母亲给她买了一份学生幼儿平安保险，其中意外伤害金5000元，意外医疗金5000元，住院医疗金60000元，保险期限为一年。

　　关于李某的这份保险，李某母亲和保险公司的判断迥然不同。李某母亲认为，学生幼儿平安保险属于人身保险。事故处理完后，李某母亲找到保险公司理赔，要求根据保险合同支付意外伤害金5000元和住院医疗金16002元。

　　保险公司则拒绝赔付，理由是：学生幼儿平安保险以及附加住院医疗险、附加意外伤害医疗险都属于医疗保险合同，具有补偿性的特征，适用损害填补的原则。保险公司只赔偿李某的实际损失，而且以不超过保险金额为限。因此，李某花了25071元医疗费，肇事司机已经赔偿了23818元，李某实际支付的医疗费是1253元。保险公司只同意将1253元纳入理赔计算范围。

　　双方争论不休，李某母亲一纸诉状将保险公司告上法庭，要求保险公司承担全部赔付责任。

　　案例二：2000年3月7日，李某与湖北省襄樊市襄城区某保险公司签订了一份人身保险合同，主险为某保险公司《康泰终身保险》，附加险为《住院医疗、安心、意外伤害及意外医疗》，年保费为2700余元。2001年、2002年原告均按时办理了续保手续，缴纳了保险费，合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去医疗费1 800余元，原告以现金支付979元，社会医疗统筹支付824元。出院后原告要求保险公司按照保险合同给付保险金。3月19日，某保险公司进行了理赔，但在理赔款中减去了“医保”支付的824元，其理由是该笔费用不是原告实际支付的。为此，双方发生纠纷，诉至法院。

　　争议焦点：

　　本案争议的焦点在于保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分是否还应承担保险金责任?也就是说，商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿原则?

　　商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，在理论界和实务界存在两种观点：

　　一种观点主张适用损失补偿原则，即保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任。

　　另一种观点主张不能适用损失补偿原则，保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分也不能免责。

　　法理分析：

　　从我国现行《保险法》的规定来看，财产保险合同属于补偿性合同，适用损失补偿原则。

　　适用损失补偿原则的保险合同，必然和保险人的代位求偿权联系在一起。从我国《保险法》把保险代位权规定在财产保险合同一节，就可以得到印证。

　　我国《保险法》第45条规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”

　　第46条规定：“保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者的请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金。”

　　而人身保险合同，包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险等保险业务，属于定额保险合同，不适用损失补偿原则。

　　从我国《保险法》的现行规定来看，保险代位权不适用于人身保险合同。对于这一点，从我国《保险法》第68条的规定中可以得到证明。

　　《保险法》第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条增加了“被保险人或受益人仍有权追偿”的规定，强化了被保险人和受益人享有的对第三者的追偿权，使被保险人和受益人享有的向第三者的迫偿权更加明确。

　　专家视点：

　　笔者认为，商业医疗费用报销型保险不应当适用损失补偿原则。理由如下：

　　从保险合同的性质来看，被保险人参加的公费医疗和社会医疗保险基金而享受的医保是国家强制性保险，而其与保险公司之间是商业保险合同关系，两者的法律性质是不同的。

　　根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，基本医疗费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%，职工缴费率一般为本人工作收入的2%。由此可见，参保人员因疾病住院后，社会保险机构为其支付的医疗费用，是参保职工在履行了相应的义务后才享有的权利。

　　有些医疗保险条款规定，被保险人在申请医疗保险金时，必须提供医疗费用原始单据，如果不能提供原始单据，就不能符合保险合同约定的保险金给付条件，保险公司有权不予赔付。笔者认为，保险条款约定理赔所需的医疗费用原始凭证是为了证明支出医疗费的真实性和确凿性，只起证据作用。如果其他凭证或原件线索亦能足以证明保险事故发生和损失程度的真实性和确凿性，如医院、交警等相关部门的证明足以证实该医疗费用的真实性，那么保险公司就不能拒绝赔付。

　　如果按照保险公司的说法，对参加了医保的索赔申请人保险公司不赔，对没有参加医保的申请人保险公司才会赔付。这就造成申请人在保险公司享受的待遇是不一样的，显然违反了民法的公平原则。所以，该规定是无效的。

医疗保险理赔可否适用损失补偿原则

保险理赔案例一：

　　2004年12月8日，衡阳市某中学校门附近，一辆出租车撞上了初一女生李某，李某左脚粉碎性骨折。此后，李某在南华医院住院治疗78天，花了25071元医疗费。经交警队认定：肇事司机承担事故95％的责任，肇事司机随即支付了23818元医药费。

　　在车祸发生前的2004年9月28日，李某的母亲给她买了一份学生幼儿平安保险，其中：意外伤害金5000元、意外医疗金5000元、住院医疗金6万元，保险期限为1年。

　　关于李某的这份保险，李某母亲和保险公司的判断迥然不同。李某母亲认为，学生幼儿平安保险属于人身保险。事故处理完后，李某母亲找到保险公司索赔，要求根据保险合同支付意外伤害金5000元和住院医疗金16002元。

　　保险公司则拒绝赔付，理由是：学生幼儿平安保险以及附加住院医疗险、附加意外伤害医疗险都属于医疗保险合同，具有补偿性的特征，适用损害填补的原则。保险公司只赔偿李某的实际损失，而且以不超过保险金额为限。因此，李某花了25071元医疗费，肇事司机已经赔偿了23818元，李某实际支付的医疗费是1253元。保险公司只同意将1253元纳入理赔计算范围。

　　双方争论不休，李某母亲一纸诉状将保险公司告上法庭，要求保险公司承担全部赔付责任。

保险理赔案例二：

　　2000年3月7日，李某与湖北省襄樊市襄城区某保险公司签订了一份人身保险合同，主险为某保险公司《康泰终身保险》，附加险为《住院医疗、安心、意外伤害及意外医疗》，年保费为2700余元。2001年、2002年原告均按时办理了续保手续，缴纳了保险费，合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去医疗费1800余元，原告以现金支付979元，社会医疗统筹支付824元。出院后原告要求保险公司按照保险合同给付保险金。3月19日，某保险公司进行了理赔，但在理赔款中减去了“医保”支付的824元，其理由是该笔费用不是原告实际支付的。为此，双方发生纠纷，诉至法院。

保险理赔案 争议焦点

　　本案争议的焦点在于保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分是否还应承担保险金责任？也就是说，商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿原则？

　　商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，在理论界和实务界存在两种观点：

　　一种观点主张：适用损失补偿原则，即保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后和第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任。

　　另一种观点主张：不能适用损失补偿原则，保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分也不能免责。

保险专家视点

　　保险专家认为，商业医疗费用报销型保险不应当适用损失补偿原则。理由如下：

　　从保险合同的性质来看，被保险人参加的公费医疗和 社会医疗保险基金而享受的医保是国家强制性保险，而其与保险公司之间是商业保险合同关系，两者的法律性质是不同的。

　　根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，基本医疗费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6％，职工缴费率一般为本人工作收入的2％。由此可见，参保人员因疾病住院后，社会保险机构为其支付的医疗费用，是参保职工在履行了相应的义务后才享有的权利。

　　有些医疗保险条款规定，被保险人在申请医疗保险金时，必须提供医疗费用原始单据，如果不能提供原始单据，就不能符合保险合同约定的保险金给付条件，保险公司有权不予赔付。笔者认为，保险条款约定理赔所需的医疗费用原始凭证是为了证明支出医疗费的真实性和确凿性，只起证据作用。如果其他凭证或原件线索亦能足以证明保险事故发生和损失程度的真实性和确凿性，如医院、交警等相关部门的证明足以证实该医疗费用的真实性，那么保险公司就不能拒绝赔付。

　　如果按照保险公司的说法，对参加了医保的索赔申请人保险公司不赔，对没有参加医保的申请人保险公司才会赔付。这就造成申请人在保险公司享受的待遇是不一样的，显然违反了《民法》的公平原则。所以，该规定是无效的。

法理分析

　　保险代位权不适用人身保险合同

　　从我国现行《保险法》的规定来看，财产保险合同属于补偿性合同，适用损失补偿原则。

　　适用损失补偿原则的保险合同，必然和保险人的代位求偿权联系在一起。从我国《保险法》把保险代位权规定在财产保险合同一节，就可以得到印证。

　　我国《保险法》第45条规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利”。

　　第46条规定：“保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者的请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金”。

　　而人身保险合同，包括人寿保险、意外伤害保险和 健康保险等保险业务，属于定额保险合同，不适用损失补偿原则。

　　从我国《保险法》的现行规定来看，保险代位权不适用于人身保险合同。对于这一点，从我国《保险法》第68条的规定中可以得到证明。

　　《保险法》第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。该条增加了“被保险人或受益人仍有权追偿”的规定，强化了被保险人和受益人享有的对第三者的追偿权，使被保险人和受益人享有的向第三者的追偿权更加明确。