健康保险的承保条件

健康保险的承保条件

　　健康保险在我国的《保险法》中主要是指“以被保险人疾病、生育及其所致残疾或者死亡为给付条件的保险”，其中更是以疾病保险为其主要内容。在美国等国家“HealthInsurance”的最初意义就是疾病保险，但由于经营管理技术复杂，保险人很难获利;同时随着业务范围的不断扩展，健康保险才逐渐增添了新的意义。以下仅以疾病保险为例来说明健康保险的一般承保条件，虽然并不能完全体现出如残疾保险、生育保险以及残疾收入补偿保险等其他险种承保条件上的逐一细节，但就总体而言，也是具备一定的代表意义的。

　　疾病保险，也就是狭义的健康保险，顾名思义，就是以影响人们健康的各种疾病为保险事故的险种。保险人出于经营需要，一般都要对可保疾病加以限制，主要是指人身体内部原因所引起的病症，包括精神上的，或是身体方面的痛楚或是不健全等。构成可保疾病的，通常必须具备以下三个条件：

　　(1)内部原因的疾病。强调内部原因对人们健康构成威胁甚至危害，实质上是区分健康保险与意外伤害保险的一个重要标准。健康保险要求的疾病必须是由人身体内部的某种原因引发的，即是由于某个或多个器官、组织、甚至系统病变而致功能异常，从而出现各种病理表现的情况，比如肺炎会引起发烧，肠炎直接反映为腹泻等;而那些显然是缘由外来剧烈原因造成对身体健康的损害，应当视作伤害而非疾病，由此在保险理论上严格区分了两大险种。但实际情况是许多疾病是外部原因造成的，比如病菌的感染、气候变化影响、环境污染而致病等等，这似乎又一次模糊了二者的界限，对此种情况，理论上一般认为即使基本源于外界各种因素，也必然要在身体内部经过一段时间的酝酿，引起身体内部的各种物理、化学反应的影响，才会发作、形成疾病，这与伤害是有所区别的。

　　(2)非先天性疾病。保险的一个重要特征就是对那些在保险期间内发生的保险事故由保险人根据保险合同履行补偿或给付义务，健康保险要求疾病发生在保险合同的效力期间。根据这样的原则，一切先天存在身体上的缺陷，比如目盲、耳聋、内脏位置异常、器官性能残缺等，都不属于健康保险承保范围之内。对于一些由于遗传原因而形成的如先天性心脏病、遗传性精神分裂等疾病，各国的健康保险法规都有不同的规定，大多数国家将此内容判归社会险范畴，也有的地方保险人会对保险要件加以适当调整，做到灵活掌握承保原则。

　　一些潜伏性疾病，例如遗传性结核病、性病等若无诱发因素引起发作，对人们的健康并无大碍，如果在保险效力有效期间发作，应当视作与普通疾病一样，在实务中一般列入可保范围之内。而且这种疾病与那些内脏机能自动发生变化或损伤等被当作是同一性质、同一类型的疾病，与先天残疾有着质的不同。

　　(3)偶然性疾病。偶然性疾病的限制来自于这样的假设，即认为人生以健康为常态，以疾病为异常。因此疾病的发生应当纯属偶然，并非人们所能预料得到的;但这种偶然性疾病是可以治愈的、并不是一旦得上就无可救药。所以一般对偶然性疾病又要求其在客观上有药可治，通过各种医药手段、措施可以减轻痛苦、缓解病势并最终可以根除病患。

　　健康保险加进了偶然性疾病的限制，就排除了那些必然发生的人身方面有损健康的各种危险，比如死亡、年老衰弱等。对那些常年卧床、以各种药物维持生命的投保人，健康保险人通常不会接受，因为这种情况甚至不符合最初关于“健康常态”的假设。对“疾病常态”的保护，保险人不但无利可图、而且还可能出现亏损。进一步而言，偶然性不但是说被保险人是否会患上某种疾病应该是不确定的，而且还包括会患上哪一种疾病也是无法预测的，甚至何时会感染乃至发作也是没有定数的。因此，健康保险人所提供的健康保险对那些要防范这些危险、试图寻找健康保障的人们而言具有重大意义。与人寿保险的可保危险相比，健康险的保险对象具有更大的不确定性。

　　健康保险的保险单一般都会对保险的责任范围做出具体而明确的规定。这一方面是便于明确保险人与被保险人双方的权利义务关系;另一方面长期的保险实践证实：随着科学技术的进步，医学技术也不断地提高，曾经的不治之症多少年之后就可能成了一般疾病，而许多以前不为人知的病症也不断地涌现出来，成为新的不治之症，这些对保险人而言当然也是忧喜参半的，为了保证经营的稳定，最保守的方法当然就是在具体保单中列明已知的各种承保疾病，避免理赔过程中可能出现的各种纠纷与争执。