鄂尔多斯新型农村合作医疗报销细则

基本概念新型农村合作医疗制度是与改革前传统的农村合作医疗制度相对而言的,是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
政策依据。
补贴对象每年参合的农村牧区居民。
补贴标准 一、住院补偿
1.每年每人住院补偿累计封顶线20万,享受优惠政策后累计报销比例每个段次最高不得超出95%,同一年内第二次及以后住院不设起付线,在市内的蒙中医医院住院治疗的参合患者起付线降低50%
2.住院补偿标准
3.五保户、低保户、一级残疾、二级残疾和多重残疾患者住院报销比例在正常报销基础上提高5%；恶性肿瘤、儿童先天性心脏病、白血病、终末期肾病、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药结核病、急性心肌梗塞、脑出血、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、布鲁氏杆菌病、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等重大疾病住院报销比例在正常报销基础上提高5%。
4.鼓励和引导参合人员利用蒙中医药治疗。蒙中医药治疗的补偿比例在正常报销基础上提高15%,但总补偿比例不得高于95%。
5.实行住院保底补偿。参合人员到各级医疗机构住院治疗,实际补偿比例过低的,可按照住院医疗总费用扣除起付线后的50%给予保底补偿。
6.过了参合期的符合计划生育政策的新生儿因病住院,如父母亲任意一方已参合,则在母亲或父亲名下另建病历,住院医药费用按相应补偿标准予以补偿。
7.住院统筹的报销期限为自出院日起一个年度内,门诊统筹的报销期限为次年6月底,超出报销期限的不予报销。
8.参合患者在市外就医的,新农合经办机构认可的医疗机构为当地医疗保险机构任意一方认定的定点医疗机构。
9.单次高值医用材料的使用。参合住院患者在定点医疗机构使用国产高值医用材料按70%、使用进口医用材料按60%计入可补偿费用报销。
10.新农合可报诊疗项目按内的诊疗项目执行,部分补偿的诊疗项目按90%列入报销范围。
11.意外伤害住院补偿。意外伤害补偿由新农合予以报销,起付线与普通疾病住院补偿一致,补偿比例比普通疾病住院补偿比例低10%,封顶线为6万元。
二、门诊补偿 门诊统筹包括普通门诊统筹、慢性病及特殊病种大额门诊统筹。适用于本年度的参合农牧民在本年度新农合定点医疗机构发生的门诊医药费。
1.普通门诊补偿普通门诊统筹定点医疗机构为市合管中心认定的各旗区苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心和严格实行乡村一体化管理的嘎查村卫生室。实行按人设封顶线按比例补偿,按门诊全部可补偿费用的50%补偿,封顶线为100元／人／年。
2.慢性病门诊补偿 ①慢性病定点医疗机构为市、旗区新农合定点医疗机构及市外新农合定点医疗机构,按病种设封顶线。 ②支气管哮喘、肺纤维化、重症肌无力、甲亢、肾病综合症、帕金森氏综合症、乙肝、胃溃疡,年封顶线5000元。 ③慢性心力衰竭、风心病、小儿脑瘫、干燥综合症、过敏性紫癜、糖尿病、先天性心脏病、强直性脊柱炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎、高血压、冠心病、急性脑血管病后遗症及其他年门诊费用在1万元以上重大疾病,年封顶线20000元。 ④补偿比例：
3.特殊病种大额门诊补偿 ①特殊病种大额门诊统筹定点医疗机构为市、旗区新农合定点医疗机构及市外新农合定点医疗机构。特殊病种大额门诊与住院共用起付线和封顶线,按住院补偿比例报销。 ②特殊病种的范围：恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病、耐多药结核病、白血病、布鲁氏杆菌病、终末期肾病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病。 ③终末期肾病、重性精神病、耐多药结核病、布鲁氏杆菌病在市内重大疾病定点救治医院治疗的,按自治区卫生厅、民政厅出台的重大疾病优惠政策执行。
三、大病商业保险补偿
1.确诊患有恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、终末期肾病的患者住院和门诊发生的医疗费用和确诊患有淋巴瘤、艾滋病、急性心肌梗塞、脑卒中、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂的患者住院发生的医疗费用,由新农合基本医保报销后商业保险进行补充,剩余费用在合理医疗费用范围内按80%比例赔付,大病商业保险年度最高补偿20万元。
2.医疗总费用单次达到6万元以上患者住院发生的医疗费用。由新农合基本医保报销后商业保险进行补充,在目录内剩余费用扣减13000元起付线后按80%进行赔付,同一年度内二次以上住院符合赔付标准不设起付线,不符合起付线标准的不予补偿,大病商业保险年度最高补偿20万元。
3.同时满足病种及总费用条件患者按病种进行赔付,不得重复享受。
4.双方实际报销比例不得低于70%。
资金来源农村牧区居民每人缴费60元,上级财政拨款550元,共计610元。
缴费形式农村牧区居民持新农合证到户籍所在地缴纳办理。