卫计委关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知

为贯彻落实有关要求,巩固完善新型农村合作医疗制度,深入推进医药卫生体制改革,维护群众健康权益,国家卫生计生委就做好2014年新农合工作通知如下：
一、继续提高筹资和保障水平 按照财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部要求,将各级财政对新农合的补助标准提高到320元,全国平均个人缴费标准达到90元左右。调整和优化统筹补偿方案,将政策范围内住院费用报销比例保持在75%以上,缩小政策报销比和实际报销比之间的差距,将门诊医药费用报销比例提高到50%左右。
二、加快推进大病保险和新农合重大疾病保障工作 2014年,各地要全面推开利用新农合基金购买大病保险工作。坚持政府主导、市场运作、群众受益和保本微利的原则,以地市或省为单位引入商业保险机构承办大病保险。各地要建立健全招标机制,规范运作。商业保险机构自愿参加投标,中标后以合同形式明确权利和责任。要根据新农合基金承受能力、上一年大病保险的实际收支情况,合理调整当年的大病保险筹资水平和报销方案,鼓励有条件的地区多渠道筹集大病保险基金。继续完善以病种为切入点的重大疾病保障工作,在巩固儿童白血病、终末期肾病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、肺癌等20个病种的大病保障工作基础上,将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入大病保障范围。做好新农合基本保障、大病保险、医疗救助和疾病应急救助制度间的衔接,为群众提供 一站式 服务,发挥制度整体合力。建立完善考核评价机制,适时开展对大病保险和新农合重大疾病保障工作的考核评估。
三、调整完善支付政策,支持各项医改工作 继续完善一般诊疗费政策,将乡村医生的一般诊疗费标准在现有基础上提高1元,且一般诊疗费不低于5元,新增部分由新农合基金支付。在开展公立医院改革的医疗机构,将价格调整后反映医务人员技术劳务价值的治疗费、手术费、护理费等项目纳入新农合支付范围,在支付比例上予以倾斜,稳定并控制药品、高值医用耗材和大型医用设备检查检验的支付范围和支付比例。将日间手术纳入住院统筹支付范围。研究制订鼓励使用基本药物和低价药物的支付政策,引导医疗机构和医务人员主动节约成本,优化用药结构,降低患者药品费用负担。将符合条件的村卫生室纳入新农合定点范围；在执行新农合政策规定的基础上,将符合条件的非公立医疗机构纳入定点范围；在规范运作的基础上,试点将符合条件的养老机构内设医疗机构纳入新农合定点范围。
四、积极推动建立分级诊疗制度 发挥新农合的杠杆和利益导向作用,引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。拉大不同级别医疗机构报销比例的差距,引导患者分级、有序就诊。各地要逐步建立基层首诊和新农合转诊制度,对于在基层首诊并按规定转诊的患者,可按规定的比例报销；对于没有按照程序就医的,应当降低报销比例或不予报销医药费用,并逐步形成未经转诊不予报销的制度。畅通患者下转通道,降低或取消下转患者的起付线,引导慢性期、恢复期患者向下转诊。对于医疗联合体,可以探索采取打包付费等方式,引导联合体内的各级医疗机构形成责任和利益共同体,建立有效分工协作机制,调动其开展分级诊疗的主动性和积极性。
五、进一步加强新农合基金监管,规范基金使用 各地要在2013年新农合制度建设 回头看 活动的基础上,结合第二批群众路线教育实践活动,继续加强对新农合基金筹集、存储、使用等环节的监管,将监管工作落实到基层经办机构、基层医疗卫生机构。新农合基金累计结余不超过当年筹资总额的25%,当年结余不超过当年筹资总额的15%,确保基金不出现净超支现象。继续坚持新农合基金支出的县、乡、村三级公示制度,畅通群众的信访和举报渠道,及时处理群众反映的问题。广泛宣传全国人民代表大会常务委员会,对于骗取医疗保险金或其他社会保障待遇的,属于刑法规定的诈骗公私财物的行为。要发挥处理和通报典型案例的警示和震慑作用,杜绝违法违规行为。
六、加大支付方式改革力度 将支付方式改革作为完善新农合制度的重点,大力推进由后付制向预付制转变。在县级公立医院综合改革试点地区,要覆盖所有参与改革的定点医疗机构。已经开展支付方式改革的地区,要总结经验,不断完善,积极拓展,实现按病种、按单元付费等混合支付方式对病人的全覆盖。增强新农合对医疗行为的激励约束作用,加强对再入院率、目录外检查用药、次均费用等核心指标的监控。继续推动新农合经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判和购买服务的付费机制。全面总结22个病种的大病保障工作经验,完善以为基础、限定费用下的的做法,逐步将大病保障工作以按病种付费的形式推广到新农合普惠制的报销补偿政策中,并逐渐融合。
七、规范基层医疗服务行为 各地要严格执行等法律法规,落实国家有关管理制度及医疗质量安全核心制度,依法开展诊疗活动,保障医疗安全。严格按照疾病诊疗指南、规范和临床路径等要求,规范临床检查、诊断、治疗、护理和使用药物及医疗器械的行为。切实落实、等规章制度,采取有效措施,重点加强基层抗菌药物临床使用及静脉输液的管理,促进合理用药。要通过规范医疗机构服务行为,控制医疗费用不合理增长,提高新农合基金使用效率。
八、加快推进新农合信息化建设,开展异地就医结报试点 各省要加快省级新农合信息平台建设,积极创造条件,实现与国家新农合信息平台的联通。2014年,力争将联通的省份扩大到15个左右。要充分利用新农合信息平台,开展异地就医费用核查工作,打击骗取新农合基金的行为。尚未实现与国家平台联通的省份,也要通过电话、函件、网络和现场核查等多种形式开展异地就医费用核查工作。有条件的地区,探索通过新农合信息平台、自主协商和委托商业保险机构经办等方式,开展参合农民跨省异地就医结报试点。