浙江桐乡合作医疗补偿惠民高效

“生了一场大病,多亏参加了合作医疗！”作为2014年1月份合作医疗新政策调整后报销金额最多的患者,老徐切实体会到了合作医疗给他带来的帮助。 2014年60岁的老徐是屠甸镇一位普通村民,2014年初因脑出血到浙江大学附属第二医院就诊。由于病情严重,在住院的71天中,老徐共花掉了38万余元。从老徐的合作医疗结算单看到,普通住院补贴达到了封顶线15万元,余下的通过大病保险又报销了8万余元。“要是没有合作医疗,这么多钱不知道从哪里凑。”老徐的家属深有体会地说,2014年初合作医疗筹资从630元提高到800元,扣除政府补贴,自己要多掏60元。“当时心里很不情愿,如今看来很值。”
来自浙江桐乡市合作医疗办统计数据显示,2014年初以来,共有158万余人次像老徐一样从合作医疗补偿中受益,5个月补偿金额就高达1.5亿元,同比增长3000余万元。群众的就医需求也得到释放,同比增长20万余人次。 “一是社区报销比列提高,二是住院封顶线上浮,三是大病保险的实施。”谈及报销人次和金额增长的原因,桐乡市合作医疗办主任吕海波说,近年来,合作医疗延续惠民高效的特点,补偿能力不断水涨船高,群众就医需求得到极大释放。
2014年,社区卫生服务中心住院报销比例已提高到85%,市内定点医疗机构也提高到75%,住院封顶由12万元提高到15万元。此外,为避免群众因病返贫,2013年重大疾病补偿由原来的8种增加到20种,还增设不设上限的大病医疗保险。 新政策的调整给群众带来了实惠。吕海波说,2013年报销人次全年增长30多万,而2014年仅前5个月就增长了20万余人次。“特别是60岁以上患病老人就诊比例较往年明显提高,这与桐乡人口老龄化趋势的需求相符。” 合作医疗新政全力惠民的背后是对合作医疗基金每一分钱的精打细算。 “合作医疗筹资基金多年存在缺口,需要依靠财政补足,以2013年为例,在用光合作医疗年度筹资的基础上,财政又多补贴上千万元。”桐乡市卫生局副局长曹建伟说,如何做到既保障基金安全又能满足群众需求成为摆在合作医疗面前的一大课题。“这就需要精打细算,不断创新调控政策,确保每一分钱都花在刀刃上。”
不久前,崇福镇的老李亲眼见证邻居王某骗保的“把戏”被拆穿。原来,王某受雇做水泥工,不慎从二楼摔下,这不符合合作医疗意外伤害报销政策,但王某却想骗取合作医疗基金。稽查人员通过拍照、询问村民、户主确认等方式前前后后走访3次才将事情核实清楚。
据介绍,为了保障合作医疗基金安全,2014年桐乡实行政府购买服务策略,即对商业保险公司意外伤害调查实行购买服务,通过引入保险公司的“市场化”力量,防止发生意外伤害后,存在有赔付相对责任人等情况的一些参保人采取伪造现场、串口供等方法,骗取合作医疗基金。
截至目前,进行合作医疗意外伤害医疗稽查千余次,查实不符合报销政策的比例一度高达20%左右。