关于我省新型农村合作医疗可持续发展的建议

2002年10月,国务院办公厅转发卫生部等部门的通知,标志着新型农村合作医疗制度的正式实施。截至2012年末,我省新农合参合人数为4671.16万人,参合率达到了98.22%。
一、新农合基本情况
1、参保人数稳步增长,基本实现了人员全覆盖。
2、筹资标准与筹资总额逐年增高。由2010年的140元增加到2012年的290元,年增长率为58%。
3、住院人次及住院费用逐年攀升,住院人次年增长率26.7%,住院费用年均增长40%。
4、住院补偿金和实际报销比例都相应提升,增长10%。
5、患者个人自付费用有所增长。从2010年的48亿元,增长至2012年的68亿元,预计2013年将达73.5亿元。年人均个人住院负担费用由107元增至147元,增长近40%。
6、除住院外的其他业务补偿大幅增加。从2010年到2012年,增长幅度达185.5%,其中门诊统筹支付标准增幅达100%。另外,大病特殊门诊人次增长52．6%；体检人数增长414%。儿童先心病等20余种重大疾病补助人次和补助金额都大幅提升。
二、存在的问题
1、基金节余情况不容乐观。2010年25个区县当期收支赤字。2011年大幅提高补助标准后仍有5个区县亏损。2012年有9个市州49个区县出现当期亏损。新农合统筹基金累计结余额若按2012年月均支付基金11.42亿元计算,只能支付1.32个月。
2、住院率和医疗费用飞速增长。参合农民住院率2012年达12.36%,超过了当年全国新农合平均住院率。住院次均费用也明显上涨。
3、新农合政策性引导参合农民住院。蓝山等85个县市区推行“10+100”门诊、住院限额付费创新模式,虽然深受老百姓欢迎,但由此而产生的住院门槛下降,使住院率及医疗费用直线上升,基层医院变成养老院,基金支付不堪重负,当期亏损严重。
4、新农合补助业务扩展,增加了基金支出压力。新农合补助目前已扩展到大病筛查、健康体检等公共卫生范畴,本应由公卫经费列支的费用却从新农合列支。部分统筹区其他补助所占比例明显偏高,怀化新晃和益阳资阳区其他补助达到了40%以上。
5、参合农民个人负担没有明显减轻。2012年筹资和补助金额均较2010年有大幅提升,但当年农民住院个人自付部分金额仍超过2010年水平,自付费用增加40%。
6、对定点医疗机构的监督管理困难,重复参保、违规套用和骗取新农合基金的案例时有发生。如：茶陵县令舫乡卫生院原院长朱中良的套取新农合基金以贪污罪判刑；沅陵县舒溪口卫生院伪造病人住院资料套取新农合基金等。
三、政策建议
1、建立稳定、长效的筹资机制。一是建立新农合筹资水平与农民纯收入、或工资水平挂钩,形成逐年自然增长的制度架构,以适应不断上涨的刚性医疗需求。二是适当提高个人缴费标准,强化个人在防治疾病、提高健康水平方面的责任。三是建立健康激励机制,对上年度没有住院的参合人员可通过适当降低个人缴费标准,或其他方式予以奖励,正面引导参合人员主动预防疾病,提高健康水平。
2、制定与筹资水平相符的补偿政策。既往提高报销比例的前提在于历年不断提高的筹资水平,从起步时的30元/人,到2012年290元/人,增长近10倍。在现有以财政补贴为主的新农合筹资政策不变的前提下,一旦筹资水平增长停滞或增幅下降,提高报销比例将难以为继。所以,必须根据筹资水平来确定与之相符的补偿标准,以收定支,不能让新农合制度演变成泛福利性质,否则将给各级财政带来沉重的负担。
3、建立重特大疾病保障和救助制度。对患有重特大疾病的参合人员予以二次补助,进一步提高大病保障水平,切实解决因病致贫、因病返贫的问题。
4、推进新农合支付方式改革。要全面推进限额付费,实施年度预算管理,确定总额控制、按项目结算、按单病种结算的份额,切好蛋糕。
5、加强对定点医疗机构的监管。强化费用控制,对定点医疗机构实行超费扣除、费用控制通报、强力处罚违规行为等措施,降低过度医疗,有效扼制医疗费用不合理增长。
6、加强新农合信息系统建设,规范就医程序,取消医疗卡、证,凭身份证刷证就诊,堵塞骗保、套取基金的漏洞。
7、适当压缩非住院的补助,将健康体检和大病筛查费用划归卫生预防经费支出,逐步取消“其他补助”项目,减少医疗保险基金流出渠道,确保基金安全使用。
8、研究建立新农合基金管理绩效评估体系。将新农合的筹资、受益、满意度、服务购买、疾病经济风险、基金管理风险等方面建立绩效评估数据表,确定评估监管机制,使绩效评估客观、可比,并发挥最大作用,以期提高基金管理水平,促进新农合的持续健康发展。