铜陵市辖区新型农村合作医疗实施方案

五、补偿范围 和规定药品和医疗服务项目。国家基本药物和安徽省补充药品补偿比例再提高10个百分点。 一级医院及以下医院目录外药品不超过5%,二级医院不超过10%,三级医院和市外医院不超过25%。急诊抢救除外。
住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目,单次特殊检查费用按85%计入可补偿费用；单次特殊治疗性的材料费用,国内生产的材料按85%、进口材料按65%计入可补偿费用。 对有责任的各种意外伤害,新农合基金不应给予补偿。对无法判定有无责任的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按45%的比例给予补偿,封顶线2万元,不纳入保底补偿。
因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件,并如实填写,供新农合经办机构调查备用。
所有意外伤害补偿在所在的行政村公示一个月后,无异议、无举报,或调查明确后,统一由市合管中心兑付补偿金。 鼓励开展中医中药治疗。在定点医疗机构使用中药和中医治疗项目,中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用补偿比例提高10个百分点。
对既参加新农合又参加商业医疗保险的农民住院补偿,其补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合人员同等对待。对同时参加其他类型国家基本医疗保险制度的参合患者,必须凭发票原件申请新农合补偿。 参合残疾人的假肢和助听器等补助比例50%,最高补助额每具大腿假肢1500元,每具小腿假肢700元；参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只3000元。
参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用50%。 新生儿出生当年,随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇,父亲或母亲仅一人参合的,其未参合新生儿当年仅享受新农合待遇的一半。自第二年起按规定缴纳参合费用。
六、补偿方法 参合人员在定点医疗机构住院的,按四类医疗机构不高于医疗总费用60%、三类医疗机构不高于55%、二类医疗机构不高于50%、一类医疗机构不高于45%的比例,先由个人垫付住院预交金,治疗结束出院时,直接在定点医疗机构办理补偿手续,根据补偿金额多退少补。定点医疗机构定期与市合管中心结算费用。
非即时结报住院补偿,每月15 25日到市合管中心办理。 定点医疗机构与市合管中心结算补偿金时,必须提供出院录、费用清单、发票、住院患者本人或家属签字的结算单。 各级新农合定点医疗机构要认真执行 即时结报 相关规定,出院时应及时审核、及时兑现,不得拖欠。
七、门诊补偿 普通门诊补偿,另文制定。 一般慢性病门诊补偿,不设起付线,补偿比例60%,年封顶线4000元。由各区经办人员统一收集就诊发票,填报慢性病登记表,定期到市合管中心办理代办补偿。
一般慢性病包括：高血压、心脏病并发心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿性关节炎、重症肌无力。 特殊慢性病门诊补偿,不设起付线,其补偿标准直接比照同级医院住院政策执行。
特殊慢性病包括：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、系统性红斑狼疮等。 上述一般慢性病和特殊慢性病的可补偿费用仅限于针对该病种的药品、检查和治疗项目费用。
八、医疗服务管理 加强定点医疗机构管理。由市合管中心会同相关部门对医疗机构的检查、用药、治疗、收费等,进行多形式全程动态监督,推进合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费,并定期公示。 建立完善并严格执行各种诊疗规范和管理制度,实行双向转诊制度,切实加强监管,严格控制医疗收费标准,不断提高服务质量,为农民提供合理、有效、质优、价廉的医疗服务。医疗机构根据病情需要使用自费药品、大型检查项目及特殊材料,必须取得参合人同意并签字方可使用或检查,急诊抢救除外。 严格控制医疗费用和住院率增长。各定点医疗机构要认真履行要求,严格执行出、入院标准和目录外药品管理规定,控制住院率和医疗费用不合理增长。对年度次均住院费用和目录外药品比例超过规定标准的,由市合管中心扣除超标金额,返还新农合基金。 对提供虚假发票或虚假证明,不合理检查、用药、治疗、收费及以其他方式套取合作医疗基金的单位和个人,追回补偿金,给予通报批评,情节严重的追究相应的责任。
九、本方案从2013年1月1日起施行,过去文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。在实施过程中,可根据情况予以适当调整。