思考农村合作医疗中程序性规定的变通

原告为医院甲,被告为患者乙。2011年2月至3月,乙因病到甲医院住院治疗,期间共需住院费用86000元,而乙方只交12000元,其余74000元未交。2011年3月医患双方达成协议：1、甲方医院免除乙方所欠的住院费74000元；2、乙方报销农村合作医疗后补偿甲方26000元经济损失。随后甲医院就为患者乙开出了总金额为86000元的住院医药费收费单据。患者乙以此单据申报农村合作医疗,共得补偿4万余元。得到补偿后患者乙并未按协议给付甲医院26000元。甲医院索款不得就将乙告上法庭,请求法庭依法判决乙返还住院补偿费用26000元。
二、评析 按和的相关规定,农村合作医疗的补偿办法为：参合人员在参合医疗机构的住院补偿实行当场结报。由参合人员凭医院出具的有效票据等有关资料向合管办申报补偿。
但是,在本案中甲医院出具的住院医药费收费单据是否有效,医院是否存在出具虚假单据帮助参合人员骗保的嫌疑呢？在审理该案时出现了两种不同的观点： 一种观点认为,医院出具的票据为虚假票据,虽然患者本该支付86000元住院医药费用,但是院方已免除了患者支付12000元后余下的款项,所以不存在总金额为86000元的住院医药费用。而院方为了得到患者的部分农村合作医疗补偿款,于是就和患者达成协议,即,得到补偿后患者乙给付甲医院26000元以作补偿。可以说,院方和患者达成的协议有骗取农村合作医疗补偿的嫌疑。按照的相关规定,恶意串通损害国家、集体利益的合同属无效合同。那么医院和患者所订立的协议就为无效协议,院方自然无法以此来请求法庭依法判决乙返还住院补偿费用26000元。不仅如此,依据第四十六条规定,医疗机构以伪造证明材料等手段骗取农村合作医疗基金费用的要退回基金费用,并处以二至五倍的罚款,解除农村合作医疗定点服务协议,对负责的主管人员及相关责任人员作相应的处分。当然,对于院方的相关行政责任,法院不能作出裁决,而应由相关行政部门处理
。但是对于院方的诉讼请求,法院当然不能支持。 而另外一种观点认为,医院开具的单据中的金额确实是患者在治疗期间所花费数额,虽然按照农村合作医疗的相关程序性规定确有不妥,但是尚未上升到以伪造证明材料等手段骗取农村合作医疗基金的程度。院方和患者达成的协议也没有达到恶意串通损害国家、集体利益的程度,因为这与按照相关程序规定相比,只有患者先交钱还是后交钱的差别。相反,按照实践经验来讲,这种做法更能发挥农村合作医疗的益处,因为在实践中有很多患者一时拿不出那么多的住院医药费用,如果由院方开具患者住院期间所需总费用的单据,先让患者申报新农村患者医疗,待患者得到农村患者医疗补偿后再返还院方部分费用,可以说也不失一个解决实际问题的办法。这不但没有损害国家、公共利益,相反还为患者解决了资金难题,对于和谐的医患关系的建立也是大有裨益的。 笔者也是赞成第二种观点的。如果院方开具的单据与患者实际住院医药费用相一致,不存在弄虚作假的话,那么像本案中那样先由医患双方订立协议约定由患者得到补偿后再支付院方相关费用的做法是有可取之处的,在实践操作中也可以采用。而对于审理此案的法院来讲则可以具体问题具体分析,不在医患双方的协议是否有效上过多计较,而可以在不违反法律法规规定的前提下,本着“案结事了”的原则去化解双方的具体矛盾。当然,如果院方有弄虚作假,虚报患者住院医药费用、利用患者不懂法不知情去签订协议,以达到骗取农村合作医疗基金目的的话,那么自然要追究院方的相关责任。对于法院来讲也不能支持其诉讼请求,医患双方的协议自然也就无效了。
综上所述,对于本案而言,笔者认为院方开具的单据与实际是否相符、医患双方的协议中患者取得农村合作医疗补偿后支付给院方的费用是否属患者应当支付的费用至关重要。因为这是法院衡量医院开具单据以及医患协议是否有效的标准。因此,笔者认为在农村合作医疗中,医患双方达成协议,即先开收费单据申报医保后再交费的,只要院方开具的单据与实际相符、患者取得农村合作医疗补偿后支付给院方的费用属患者应当支付的费用的话,那么就不属于骗保行为。达成协议后,患者拒不支付相关费用而院方起诉的,法院就可以支持院方诉讼请求。