职工居民医保基金均陷入不敷出;存保费滥用现象非常严重

在日前召开的第八届中国医院院长年会上,人社部社会保障研究所所长金维刚介绍,目前,我国各项医疗保险基金支出增长率均超过收入增长率,部分地区医保资金支出增长太快,超出统筹地区医疗保险资金承受能力,有些地区医保资金甚至出现“穿底”。金维刚进一步表示,现在各项医疗保险基金进一步扩面的空间已经极为有限,筹资标准继续提高也很困难,如果这种态势再继续发展下去,将会给整个医疗体系的建设带来很大风险。业内表示,改善这一情况需要从资金后期把控制度框架调整着手,不能仅靠医院去“把关”。
目前,我国城镇职工医保和城乡居民医保主要以市级统筹为主。从去年的情况来看,全国有225个统筹地区的职工医保资金出现收不抵支,占全国城镇职工统筹地区的32%,其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完。在居民医保方面,去年全国有108个统筹地区出现收不抵支,医保资金已经不堪重负,而且现在各项医疗保险基金支出增长率均超过了收入增长率。2013年,城镇基本医疗保险基金增长率18.9%,支出增长率22.7%；新农合基金增长率19.6%,支出增长率20.8%。医保基金是百姓看病的“救命钱”,一旦入不敷出将影响患者报销。然而,这一问题至今已在各地存在了至少两年并且没有出现明显改善。
在中国社科院城市发展与环境研究所副研究员单菁菁看来,医保基金收、支制度都需要有更合理的制度设计。现在,我国的医保筹资主要靠政府的财政来支撑,以城镇居民医保为例,去年各级财政补助900多亿元,在整个筹资比例方面占的比重过大,个人缴费所占比重很小,导致未来医保基金的压力会越来越大。　　“与此同时,更重要的是对后期支出、使用的合理管控。”单菁菁坦言,目前我国医保基金使用制度存在一定不合理,比如患者是否住院直接决定了截然不同的医疗费用报销比例,导致了城乡居民均会以“小病大治”的观念看病。单菁菁介绍,她曾在调研时发现,不仅城市中不少家长会要求医院在给孩子看病时坚决要求不论病情严重与否一律住院,而且,农村部分居民甚至为了享受医保报销,每年都会定期去医院住院挂点滴打葡萄糖,就当补充营养。　　“一进一出,两个方向制度设计都存在一定缺口,收费不合理、保费滥用现象并存,收支不平衡很难根治。”单菁菁表示。
金维刚也建议,下一步医保付费制度改革要按照以收定支的原则执行基金预算,将医疗费用控制在合理范围之内,同时要结合门诊量开展相应付费方式改革；要建立与市场经济体制相适应的谈判机制,通过谈判来确定医保的付费标准和质量控制标准；加强和完善重特大疾病保障制度；对个人医保账户进行适当的政策调整,减少从单位缴费划入个人账户的比例,充实基金,提高门诊大病保障能力。利用部分个人账户资金建立高费用段的普通门诊统筹,形成通道式的统账结合模式。此外,实行社区首诊和按人头付费,降低统筹基金起付线,最终整合门诊大病统筹和普通门诊统筹。