社会医保有上限商业医保仍有发展空间

随着生活水平的改善和保险意识的提升，重疾险越来越受到青睐，在经历了分红险、万能险等投资理财型险种的“狂飙突进”后，一些寿险公司也开始在战略上“回归保障，注重价值”。目前，市面上的重疾险可谓“琳琅满目”，已成为寿险公司的核心保障产品。自4月1日起，上海医保“封顶线”由7万元调整至28万元。如此大幅度的调整是否意味着以赔付额度高标榜的商业重疾险生存空间变小？为此，《国际金融报》记者在清明小长假期间走访了几位保险专家。重大疾病需仰仗商险保险专家告诉记者：“一旦发生重大疾病，医保能提供的保障和当事人所面临的经济压力并不能相匹配。一些商业重疾险依然是当事人分散风险的重要补充。”

梁先生30岁，有社保，在2009年1月投保保额为20万元，年缴保险费6480元。2010年11月，梁先生出现头痛症状，之后在医院做CT检查提示“左额叶圆形占位病灶，38x34mm”，遂行脑胶质瘤手术切除，两天后病理报告确诊“脑胶质瘤（脑癌）”。记者了解到，梁先生为治疗上述疾病，先后住院三次，住院总费用86177元，社保共报销35703元，个人自费50474元。根据合同约定，一次性赔付梁先生20万元重疾保险金。“一旦发生重大疾病，医保能够提供的保障和当事人所面临的经济压力是不能匹配的。”一家大型寿险公司产品设计人员告诉记者，“社保住院医疗报销的资金来源于社保统筹基金，但并不能解决重大疾病的全部费用。”社保重疾险双保险记者简单算了一笔账，2010年，上海市社会平均工资3896元，即缴费基数为2338元，其中，城镇职工所在单位每月缴12%（281元），职工自己每月缴2%（47元）。

保险业内人士指出，社保统筹基金这块“蛋糕”是有限的，为了控制医疗费用的上涨过快和卫生资源浪费，社保局一般会进行具体规定。比如，规定统筹基金中不予支付的用药或项目：即自费药品或自费项目；起付线：它规定了医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付，上海市在职人员住院治疗的起付线是1500元；按比例分担：即医保和个人按一定比例共同偿付医疗费用，这个比例在不同的费用项目中是不同的，如某些药物和医用材料、某些项目的治疗费用、CT、MRI检查费用均不是可以全额报销等。“相对于社保的报销制度，一些商业重疾险是定额给付型险种，只要达到保险合同约定的条件保险公司就要赔付。”

上述保险专家指出，根据重大疾病保险的赔付条件，如果被保险人于本合同签发日起或最后一次复效日起90天后首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项符合重大疾病定义的疾病，保险公司就要按合同约定赔付重大疾病保险金。值得一提的是，住院期间，发生的误工费用及其他收入损失和在家休养期间产生的护理费用，医保是无法提供保障的，而商业保险可以进行补充，即使在保险期间未发生重疾，也可以在特定年龄分阶段领取保额100%。保险专家建议消费者：“医保和商业保险在保障体系中各自发挥作用，在赔付过程中并不冲突，如果能够在享有医保的同时，及时恰当地补充商业保险，就可以高枕无忧了。”