有关重疾险合同关键字理解天壤之别

中国保险业经历了这些年的发展，无论从规模上还是产品上都发生了巨大的变化。但欣欣向荣的背后却也产生了一些难以调和的矛盾。随着市面上保险产品日渐增多，繁复的保险条款开始引发越来越多误解和争端，这从各级法院与日俱增的保险理赔纠纷案件数量中就可见一斑。在今年以来审理的案件中，被保险人在伤残、意外身故后的寿险理赔纠纷占大部分比例。

究其原因，有些是条款本身模棱两可，普通人理解的字面含义与保险的条款含义不同；有些是销售人员在销售过程中有意或无意地误导，比如在购买保险时，对保险合同条款作广义解释，而最终客户要理赔时却得到狭义的解释。此外，形形色色的财产险业务纠纷也层出不穷，绝大多数纠纷理由都是对专业的法律、条款理解有分歧。

尽管保监会这两年来出台了不少规范，企图阻止不规范的条款、用语所造成的误解以及保险“霸王条款”对处于弱势的消费者的“欺压”，但被保险合同中的“文字游戏”和销售技巧忽悠的仍然大有人在，当引起投保人足够重视。

重疾险：免责条款要格外留意

案例

几年前，曹女士为自己投保了重大疾病险，保险公司体检后予以承保。曹女士交纳了保险费，保险公司签发了保险单，双方保险合同成立。曹女士在保险期限内患病，经三家医院诊断，一致认为其患有急性心肌梗。曹女士心想刚好有保险，算是不幸中的万幸，随即向保险公司提起理赔，要求保险公司给付保险金。保险公司明确答复：拒绝给付。保险公司认为曹女士虽患有心肌梗，但其病症不符合其保险条款中关于“心肌梗应同时具备的3项医学指标”的要求，故根据合同规定，如不能同时具备上述3项指标，保险公司应当免除赔付的责任。

经鉴定，曹女士所患的心肌梗确有一项不符合保险条款的指标，但她声称在订立合同时保险公司并未对“心肌梗应同时具备的3项医学指标”的规定作出说明，自己并不知道3项医学指标的医学含义，因此该项条款无效。特别是该份保险单在“字面上”没有对保险公司的免责条款作出着重说明，未作清楚的交代。保险公司辩解说，订立合同时，本公司将免责条款对投保人进行了口头说明，该免责条款是有效的。

自2007年8月1日起，保险公司签订的重疾险合同都应当符合中国保监会发布的新版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。该规范最大的贡献就是将评判标准从保险医学改为临床医学，因而对投保人更为有利。

针对上述案例，上海德理律师事务所的周律师表示，该保险合同关于免责条款没有作着重说明，并且这部分属于格式条款，应该无效，所以应当承担赔偿责任。“所谓的格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定、并在订立合同时未与对方协商的条款，也就是居于强势地位的一方预先给另一方准备的合同，在这里就是保险公司给投保人准备的合同，这种情况下，由于投保人处于弱势，因此必须要求保险公司对某些牵涉到切身利益的条款予以重点说明。”

周律师表示，保险公司所谓的“口头说明”需要保险公司举证，若无法举证则无效。