最新资讯：利用系统手段开展医疗服务监控的五大要素

利用系统手段开展医疗服务监控，必须强化大数据的掌握与使用，靠数据说话，这需要有五要素：数据、系统、规则、知识、人员。

1.数据。与医院、药店往来的数据要既满足结算需要，又要满足监管需要。各地管理水平的差异，使相关数据不同程度地都存在欠缺指标、有指标无数据、有数据不标准、有标准不真实等问题。如要达到精确化管理的需要，亟待解决三个问题：数据标准化、数据时效性、数据精确度。数据标准化是开展医疗服务监控工作的基础。为此，人社部2012年研究归纳了医疗机构、零售药店、医师、参保人员、药品、门诊大病、就诊、结算等10类医疗服务监控基础信息库的有关标准。数据时效性是要求结算数据通过接口实时上传，不允许人工参与转换。数据精确度要求既要上传费用结算的明细数据，也要上传诊疗信息、处方明细信息，提高数据的完整性和规范性。

　　2.系统。人社部组织开发的医疗服务监控系统提供了监控分析、稽核与行政处理两大核心功能，用于支持问题筛查、问题处理，同时提供了药品信息管理、知识库维护管理等辅助功能。其具体特点包括：一是可按参保人、医师、医疗服务机构或一些重点项目的视角进行分类初审、组合初审，并可视违规程度按红绿灯方式分类显示；二是可以进行疑点登记、稽核立案、稽核调查、稽核结论、执行情况、黑（灰）名单维护等稽核流程处理，并提供后续行政处理处罚的相应功能；三是可对规则进行配置管理和执行时间管理、阈值权值维护、知识库维护；四是支持部级药品行业标准与地方、医疗服务机构的药品信息进行比对。 　

　3.规则库。医疗服务监控系统必须建立医疗服务监控规则库，监控规则是针对频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等行为提炼疑似问题的标准，要能按监控对象、时间周期、医院等级等灵活配置，并可进一步组合成复合规则。人社部组织研究的监控规则包括两类。一是监控规则。这些规则需提前定义出关注参数、阈值、权值，从而由系统自动筛查疑点问题。如参保人单日就诊次数超过N次、医师单次处方金额超过N元等。二是分析规则。这是对尚无法确定阈值的情况，通过趋势、占比、排名等分析手段，排查疑似违规行为。如医疗机构次均医疗费用月环比增长率、同级别医疗机构普通门诊次均药品费用月排名等。

　　4.知识库。利用健康、疾病、药品、诊疗等的内在关联建设知识库，是确定合理用药、合理诊疗，从而进行合理费用控制的重要支撑，是将来医疗服务监控工作向纵深发展的必然选择，但同时需要实践的充分积累。在2012年试点过程中，上海提出了部分重点监控药品的用法、用量、适应症明细，青岛提出了高血压、糖尿病等慢性病与适用药品的关系，宁夏提出了部分重点监控的病种、药品、诊疗项目。这些专业知识库的建设，对开展不合理用药等深层次监控意义重大，需要通过各地的不断积累，逐步提高监控深度。 　

　5.人员。医疗行为具有因人而异的特殊性，这种基于监控为目的的医疗数据分析更多强调的是相关性而非因果性。利用系统可以帮助筛查数据，提出疑似问题，但筛查结果需通过人工审核进一步判断是否违规，需要进一步跟踪变化，甚至需要到现场核查取证。因此，有专业知识和有经验的监管人员，是有效开展医疗服务监控的重要力量。