建设应用医疗服务监控系统

1.合理划分事前事中事后的关系。医疗服务监控需贯穿医疗保险管理工作始终，对有明确特征的违规行为，在社会保险业务管理系统中医疗保险结算子系统给予事中控制；对可能存在的疑似违规行为，在医疗服务监控系统中给予事后监控；对就医费用、用药合理性等提示性信息，通过接口向医疗机构和零售药店前端传递，实现事前预防。 　

　2.合理划分医疗服务监控系统与结算系统的关系。医疗服务监控系统与结算系统同级部署，并建立数据定时或准实时的关联关系，获取就诊结算信息并反馈稽核结论。因监控过程中海量数据的运算对服务器性能有较大影响，则医疗服务监控系统要相对独立，以保证结算系统的稳定性。 　

　3.遵循简单起步、逐步完善的原则。起步阶段先抓住最突出的问题进行重点监控，以就诊费用、次数等总量指标筛查疑似违规数据。在实践过程中逐步积累经验，由浅入深完善基础指标，不断扩展、细化、完善监控规则，增加监控深度。从数据看，可先基于结算系统现有数据开展监控，有多少数用多少数，重点关注当年结算数据。然后进一步规范就诊结算等源头数据，细化与医院、药店的接口信息规范，提升精确化监管能力。其中，医疗保险“三目录”、疾病等几个专业的基础代码是重中之重。从规则看，各地政策模式不同，监控重点和监控规则的选择也要有相应变化。从试点情况看，就诊人次过频、就医费用超高等规则使用率较高，其次是非适应症用药或诊疗、重点病种或诊疗项目监控、分解住院等规则。

　　4.多措并举，形成综合监控能力。医疗服务监控只是医疗保险整体工作中的一个环节，其系统不能孤立存在，需与市级统筹、医疗服务等统筹推进。在监控工作上，除信息化手段外，要结合现场稽核、投诉举报等多渠道发现违规问题，并建立起违规行为筛查、核实、处理流程和机制，结合宣传教育手段，提高警示和威慑作用，充分发挥监控成效。 　

　在实现医疗保险全覆盖和普遍即时结算的今天，建设应用医疗服务监控系统，是推进医疗保险精确管理的必然选择，将有利于提升医疗服务监管水平，加大对医疗服务违规行为尤其是欺诈骗保行为的惩戒和威慑力度，保障基金安全。