天津全部定点医疗机构覆盖信息化网络

天津市的医保制度建立于2001年，至今已历12个年头。在一纪荏苒中，实现了全市省级统筹、城乡统筹，以职工基本医疗保险制度取代了公费、劳保医疗制度，以城乡基本医疗保险制度整合了城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，以“一站式”医疗费用联网结算贯通了医疗保险与医疗救助、医疗优抚的衔接通道，以政府购买商业保险的方式解决了“伤病分保”问题。在此期间人民群众医疗保障待遇水平稳步提高，联网结算、持卡就医、即时报销等惠民政策全面实施，人民群众在医疗保险制度的快速发展中享受到经济上的实惠和服务上的便捷。但是随着全民、惠民、便民医保政策的不断推进实施，人民群众就医需求释放集中，医疗服务的供给失序，欺诈骗保现象时有发生，医疗费用快速增长，严重影响了医保基金安全和可持续发展。 　

　近年来，医保信息系统建设进展较快，为建设医保在线监管奠定了技术基础。目前天津已经建成覆盖全部定点医疗机构、社区卫生服务站和药店的信息化网络，建立了覆盖全部参保人员、医保服务医师（药师）的基本信息库，建立健全了覆盖全部医保药品、医用材料、诊疗项目、医疗设施的标准数据库，发放了覆盖全体参保人员的社会保障卡。这些基础工程的建立为开发完善实时监控系统创造了有力的条件。 　

　为此，天津市政府在2011年决定强化医疗保险监督检查工作，建立和维护正常医疗保险运行秩序。主要从以下三个方面入手开展工作。

　　一是健全医疗保险立法。在总结10年医保运行经验的基础上，将行之有效的制度政策、管理服务措施等上升为政府立法，特别是以细腻的文字表述，明确了医疗机构和医生、药店和药师、参保人员和经办机构的法律责任，为开展执法提供法律依据。

　　二是组建专门执法机构，开展医保执法工作。新设批准医疗保险监督检查所，编制50人，内设网络监管、法制宣教、案件调查、信息统计等部门。工作人员主要由临床医学、法律、信息管理、综合统计等专业技术人员组成。主要职责是通过信息化手段，对全市1000万参保人员、1820余家医保定点服务机构、3.5万名医保服务医师（药师）的就医诊疗行为，以及1万种品规的医保药品、5000余种诊疗项目的使用情况，实行“无盲区”实时监控和监督检查。 　

　三是开发远程在线的医疗保险实时监控系统，为医疗保险监督检查所开展执法工作提供数字化技术支撑。