带病投保胜诉保险理赔案例分析

　　【王小韦 李昊 王雨飞】本文研究的案例是一起典型的“带病投保”且投保者胜诉的案例(案源中国裁判文书网)，其与笔者既往研究的类似案例相比，无论是涉及保险金额、情节恶劣及后果严重程度真是“小巫见大巫”，进入研究视野的三个理由依次是该案例折射出保险公司经营中存在瑕疵甚至短板、有的评论文章暗藏着诱导潜在保险客户蓄意隐瞒真相倾向、随声附和的读者不在少数等综合因素。

“带病投保”者胜诉折射出经营流程瑕疵

　　2017年1月12日，被保险人B先生在市医院被诊断为肺癌(两审法院均未彻查此事);当月25日，其女A女士与甲保险公司签订了一份“甲保险公司银发恶性肿瘤疾病保险A款条款”保险合同(下文称“《保险合同》”)，约定保险责任为恶性肿瘤、保险期间为5年、受益人为A女士、基本保额20万元、特别约定被保险人被确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤保额30万元并终止合同;当月27日，A女士向甲保险公司缴纳当年保费5012元。2018年9月15日，被保险人B先生在县医院被诊断为左肺恶性肿瘤后，A女士向甲保险公司提交索赔申请。同年11月7日，甲保险公司调取了B先生2017年1月12日在市医院就诊病历资料。一审中，被告甲保险公司陈述11月9日出具了理赔决定书并以快递寄出，法院认定其提交的实施送达证据不充分。2019年6月6日，A女士对甲保险公司提起民事诉讼。结合庭审中甲保险公司对涉案合同主张终止而非解除、A女士否认收到拒赔决定书以及甲保险公司没有充分证据证明行使解除合同等因素，一审法院认为涉案《保险合同》未解除，故判决甲保险公司向A女士支付保险金30万元、承担一审案件受理费5800元。

　　不服一审判决，甲保险公司提出四点上诉理由：1.已经解除合同并已退还所交保费的现金价值;2.隐瞒被保险人病情系恶意投保;3.本案焦点为被保险人未如实告知而不在于解除合同权行使方式;4.该案判决具有效尤的负面效应。被上诉人A女士答辩中未提及到被保险人B先生在市医院就诊事实，指责甲保险公司人员勾选问询事项。二审法院在认可一审法院查明事实基础上，归纳本案三个焦点：1.甲保险公司是否履行提示以及说明义务;2.涉及疾病是否属于保险责任范围;3.甲保险公司解除合同是否具有法定事由以及具体解除措施。经审理，二审法院驳回甲保险公司上诉请求，维持一审判决，并判决甲保险公司承担二审案件受理费5800元。

　　笔者对本案例选择三个研究视角：一是经济成本。在不计量当事人间接费用前提下，投保人A女士以10024元保费杠杆获得保险给付金30万元，甲保险公司收取保费10024元(暂不考虑支付的佣金)，给付保险金30万元并承担全部案件受理费11600元。单纯看损失数据，受损者貌似甲保险公司，实为履行如实告知义务的诚实保险客户，后者沦为不诚实保险客户的最终买单人。二是时间成本。本次保险活动中，从当事人订立保险合同到二审判决历时31个月。三是司法成本。本案诉讼，两审法院直接投入司法资源9人(含法官、陪审员以及书记员)。可见，规范保险活动、完善社会治理要着眼于建立寿险领域“带病投保”预防机制基础工程。

法官审理逻辑为优化流程指明方向

　　尽管二审维持一审判决，但审理思路与一审法院迥异，故研究二审思路对提升保险经营能力更具启发性。

　　一是审行为，判断甲保险公司是否履行提示以及说明义务。根据现行《保险法》第十七条第二款关于保险人向投保人提示和明确说明义务的规定，二审法院认定甲保险公司没有提供充分证据证明其履行提示明确说明义务，也未查明被保险人B先生是否具有真实“带病投保”情节，径直支持一审法院认定免责条款无效的观点。以此为鉴，提醒保险公司应当提高证明尽到提示和明确说明义务证据的经营能力。

　　二是审病名，判断所患疾病是否属于保险责任范围。二审法院综合保险法律规定以及《保险合同》条款约定，认定当事人之间签订的保险合同依法成立、涉案病情(以县医院诊断为准，未提及市中心医院诊断)属于合同约定保险责任范围，甲保险公司应当按照保险合同约定承担保险责任。以此为鉴，保险公司应当提高准确表述保险责任疾病名称能力。

　　三是审行权，判断保险公司行使合同解除权理由及载体。为方便分析，从两个层面进行细分。层面一，保险公司行使解除权合法性问题。根据《保险法》第十六条规定以及《保险合同》约定，二审法院认为甲保险公司丧失了合同解除权。从当事人签订合同日起(2017年1月27日)至投保人提起诉讼日(2019年6月6日)，该合同成立期间超过两年，保险公司即丧失合同解除权。并且甲保险公司知道被保险人患病时间为2018年11月8日，未在知道解除权事由三十日内行使解除权。层面二，行使解除权载体外化问题。一审中，甲保险公司陈述2018年11月9日出具并邮寄送达了拒赔决定书，而投保人A女士否认收到拒赔决定书。围绕甲保险公司向投保人A女士或者其成年近亲属收到拒赔决定书证据问题，一审法院要求提供、二审法院要求限期提供，但甲保险公司均未举证，故二审法院援引《合同法》第九十六条(“当事人一方主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。”)和《保险法》司法解释二第八条(“保险人未行使合同解除权，直接以存在《保险法》第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”规定，认定甲保险公司对于《保险合同》未及时行权而丧失行权。以此为鉴，保险公司应当提高行使保险合同解除权的规范性、时效性以及行使合同解除权的程序性、可回溯性的经营能力。

　　经梳理，二审法院审理思路脉络：认可合同有效、认可保险公司具有解除权、鉴于行权仅能证明寄出但不能证明送达故认定行权载体证据不充分、认为未在法律规定的三十日内行权、鉴于行权载体不合法认定丧失合同解除权、进而判决保险公司败诉。

多措并举 源头预防“带病投保”

　　本素材案例分歧内容包括保险产品准确性、销售规范性、解除合同行权规范性三个问题。鉴于首个问题源于保险公司法人机构，故本文侧重于研究后面两个问题。

　　规范保险公司全面履行提示以及说明义务行为。以案为鉴，基于现行政策、现有技术，规范保险公司履行提示说明义务，采取以下措施：

　　一是强化综合培训。自2015年4月根据保险监管法规取消保险销售等从业人员考试发证制度以来，保险代理人(保险营销员)数量飙升，对其开展保险法律法规、医学知识、职业道德等综合培训更突显重要。保险公司应当要求已经上岗的保险销售人员对潜在的被保险人上门进行家访面谈，掌握被保险人健康状况的真实资料，以便核保部门对是否承保、如何承保做出恰当决定。二是固化销售行为。根据原保监会印发的《保险销售行为可回溯管理暂行办法》(保监发【2017】54号)规定，经营人身险业务的保险公司主动将销售行为可回溯管理覆盖全渠道、全险种、全客户，便于保险公司法人机构、保险监管部门和法院等裁决机构快速准确查清销售过程、界定销售责任。三是建立惩戒机制。对被法院等裁决机构认定保险销售过程中存在违法行为或者保险公司法人机构发现下属机构销售行为存在违反内控制度要求的，例如代替投保人、被保险人在保险资料签字、代替其接受电话回访的行为，应当问责相关责任人进行，如追回销售人员的销售佣金、追回相应高管薪酬、对相应高管进行降职，以便提高责任心和业务品质。四是优化掌握风险途径和手段。为掌握被保险人真实的健康状况信息，在完善问询基础上，增加提供既往病历、开展体检方式。

　　规范保险公司行使合同解除权行为。规范合同解除权行为，做好以下工作：

　　一是早发现。承保后，要求保险销售人员定期对被保险人进行家访了解其健康状况，及时发现保险客户在投保环节中雪藏的未如实告知的健康状况问题。二是早行权。通过充分证据证实符合解除条件的，在法定时间内，及时行使解除权。三是讲证据。为固化完成送达证据，在现有通过快递方式基础上，探索通过公证处、媒体公告、电子邮件、微信等新兴送达方式。其中，当面送达的，应当对送达过程进行录音录像。四是讲治本。对于行使解除合同的案件，通过在线系统逐级上报至法人机构，由其提供更加专业法律支持，以便准确界定合同终止、合同解除、行使解除权细节等相关更专业的法律问题。通过上述综合措施规范行使合同解除权经营行为，最终保障如实告知的保险消费者的合法权益。

　　(作者单位：陕西银保监局)