从顶层设计入手 完善大病保险筹资机制

3月5日，李克强总理在政府工作报告指出，过去5年，大病保险制度基本建立、已有1700多万人次受益。2018年，将继续提高基本医保和大病保险保障水平，居民基本医保人均财政补助标准再增加40元，一半用于大病保险。

　　历经多年发展，目前我国城乡居民大病保险制度已经全面建立，覆盖全体城乡居民超过10亿人，成为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。其中，商业保险机构承保了全国90%以上的大病保险，服务覆盖全国31个省（区、市）的10.6亿人（0.5亿为城镇职工），实现保费收入388.6亿元。大病保险收益面逐年上升，2016年享受大病保险补偿的患者超过1100万人次，将大病患者实际报销的比例在基本医保医疗报销的基础上平均提高了13.16个百分点，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。

　　尽管成绩斐然，但全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁指出：“大病保险发展和运行过程中仍面临问题。”

　　因此，今年她的提案之一就是《关于进一步完善和发展大病保险制度的提案》。孙洁表示，目前大病保险主要面临三个问题：

　　一是筹资机制不完善，筹资水平与保障责任不匹配，制度可持续性面临挑战。一方面，大病保险制度缺乏明确、稳定、可持续的筹资机制。《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》仅规定了“从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”，但对具体筹资标准、增长机制缺乏明确要求。另一方面，大病保险目前筹资水平普遍较低，普遍在25~35元左右，仅占基本医保筹资的5%，与承担的保障责任不相匹配，制度可持续性面临挑战。

　　二是“保本微利”未能得到落实执行，商业保险公司承办大病保险亏损比例较大。根据政策要求，政府要建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。但目前，各地政府一般将商业保险机构的成本和盈利空间压缩在3%以内，甚至更低，难以覆盖商业保险机构的直接投入成本。长此以往，将会影响商业保险机构继续承办的积极性，对大病保险的可持续健康发展带来风险。

　　三是商业保险机构参与社会医疗保险经办管理的深度和广度有待进一步提高，专业技术优势未能得到有效发挥。大病保险以政府购买服务的方式委托商业保险机构承办，主要是为充分发挥商业保险机构精算、风险管理方面的专业技术优势，但目前商业保险机构根本难以参与到医疗管理，无法有效对医疗机构的医疗行为和医疗费用实现管控。医保经办管理机构和医疗机构以信息安全为由，拒绝开放基本医保信息系统接口，商业保险机构难以获取参保患者完整医疗数据；另外，目前商业保险机构仅参与大病保险经办管理工作，参与程度仍较低，单单对大病保险费用审核难以发挥有效控费作用。

　　为进一步完善和发展大病保险制度，孙洁建议，应加强大病保险制度顶层设计，完善大病保险筹资机制。在国家层面进一步明确大病保险具体筹资比例或标准，建立大病保险费率动态调整机制，避免出现筹资与保障水平严重不相匹配的情况。

　　应坚持保本微利原则，建立公平对等的双向调节机制，保障制度持续稳定运行。孙洁建议，进一步明确“保本微利”的含义和具体标准，保障商业保险机构承办大病保险的各项成本和合理利润，确保承办工作可持续。同时，要建立责权对等、公平可持续的双向调节机制。对于超过商业保险机构“保本微利”范畴的结余，要全额或部分返还。

　　与此同时，应加快推进商业健康保险系统与社保系统互联互通，统筹推进“社保+商保”一体化经办管理，提高商业保险机构对医疗风险的管控能力。一方面，支持商业保险机构在大病保险基础上，同步经办各地基本医疗保险、医疗救助以及长期护理保险，形成“基本医保+大病保险+民政救助+长期护理+商业保险”一体化经办管理系统，集约经办管理成本，实现全流程医疗风险管控，提升经办管理效率和效益。另一方面，进一步加大政策推动和执行力度，加快推进社保和承办大病保险的商业保险机构信息系统的互联互通，及时共享患者的信息，使商业保险机构更好地进行医疗费用审核和风险管控。

　　最后，孙洁还建议，进一步扩大大病保险覆盖面，实现大病保险的全民覆盖。目前，大病保险制度已经基本实现了城乡居民的全面覆盖，但广大城镇职工主要参与城镇职工大额补充医疗保险，两项制度的目的、保障内容相同，但彼此分离。建议借鉴广东等地的实践经验，加快推进城乡居民大病保险制度和城镇职工大额补充医疗保险制度整合，在城镇职工大额补充医疗保险水平不降低的基础上，将城镇职工纳入大病保险制度统一管理，构建全人群统一的“基本医保+大病保险+医疗救助”社会医疗保险制度框架。

目前我国城乡居民大病保险制度已经全面建立，覆盖全体城乡居民超过10亿人，将大病患者实际报销的比例在基本医保医疗报销的基础上平均提高了13.16个百分点，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。