意外伤害保险公司为何不赔

最近彭先生很是郁闷，上个月在骑摩托时由于意外爆胎导致彭先生从摩托车摔下，当时就被路人送到医院，面部摔破缝了几针。吊盐水时因有呕吐现象，留院观察了一夜。第二天又作了检查，没有问题出院。彭先生说幸好自己之前购买了某保险公司的机动车辆司乘人员人身意外伤害保险，加交警开具了交通事故鉴定书，希望得到保险公司的赔偿，谁知道保险公司却拒绝赔付。
　　彭先生认为，他确实是受到了意外伤害并进行了医疗，并在医院住了一天，保险公司没有理由不予理赔。保险公司认为只有 住院医疗才符合理赔条件，彭先生所持的是门诊医疗单据，不予理赔。
　　彭先生在医院住了一天，究竟算不算住院呢？太保产险上海分公司人险理赔科科长施欢欢解释，保险合同上所指的住院，不仅仅是简单的住在医院，一定是要有住院号的住院治疗才算。彭先生由于吊盐水呕吐而留宿医院一个晚上，属于住院观察，不属于住院医疗。因此，不符合此款意外险的理赔范围。
　　司乘人员意外险保险责任中，对被保险人因意外伤害住院医疗而支付的费用，并且是直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，保险公司按80％的比例在意外伤害 医疗保险金额内予以补偿。
　　从另一方面看，意外事故后即使在医院住院，也不是一定能获得理赔的，还要看住院医疗是不是由于意外直接引起的。假如一个人因为爬树不小心摔倒而骨折，被送往医院进行住院治疗，在住院期间，因为晚上没有关窗户，引发肺炎，最后导致死亡，那么，是不是要按照意外死亡来理赔呢？不是，保险公司只赔骨折的住院 医疗费用。因为导致死亡的近因，或者说直接原因是肺炎，而不是从树上摔下这个意外。彭先生的住院是由于呕吐，那就要确定呕吐的原因，如果是吊盐水时的药物过敏，而不是意外伤害引起的，即使住院治疗也不能获得理赔。
　　当然，很多意外险对门诊医疗都提供保险，如中国人寿的人身意外伤害综合保险，医疗保险金理赔就没有限制门诊还是住院。只要是符合规定，就在 保险金额范围内按照80%的比例给付。
慧择提示：在此提醒广大消费者，在购买时一定要看清保单的条款，明确保险公司责任。如果有疑惑，一定要向代理人或者保险公司询问清楚，不能只看了简单的介绍就投保。特别是保费较高、兼有投资功能的保险产品，不能光听代理人介绍，或者看简介就决定购买。