保险业参与社会医疗保障体系建设

十二五”规划纲要的下对于“政府购买服务”的改革导向进行了肯定，“鼓励和支持商业保险机构参与基本 医疗保险的委托管理，有助于分担 社会医疗保险压力，并逐步扩大医疗保障覆盖面。”
　　6月27日，《社会保障“十二五”规划纲要》全文发布。这份由人力资源与社会保障部、发展改革委、民政部、财政部、卫生部、社保基金会联合制定的涉及13亿民众保障大计的纲领性文件，全面肯定了“政府购买服务”的改革导向，鼓励政府委托具有资质的商业保险机构经办“各类”医疗保障管理服务，探索整合城乡基本医疗保险的经办资源。
　　仅在一周之前，中国保监会向全行业发文，要求保险业贯彻执行国务院3月份发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（下称“《医改“十二五”规划》”），有资质的商业保险机构经办各类型医保服务的做法，被正式予以认可，而不仅仅局限于经办大病 补充医疗保险服务。随着这一轮医改的推进，伴随着新的形势和压力，保险业参与社会 医疗保障体系建设的力度越来越大。
　　一连串的改革信号最终会带来什么？本报多名记者就上述两份纲领性文件的改革亮点分头采访业内人士及专家学者，就此探讨改革的影响及可行性。
　　“到2020年要基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系”，6月27日发布的《社会保障“十二五”规划纲要》公布了这一时间表；“实现2020年人人享有基本医疗卫生服务”，正是《医改“十二五”规划》中的既定目标。
　　值得关注的是，这两份重要的规划相继明确：在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以“政府购买服务”的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办“各类”医疗保障管理服务。
　　早在2009年，“新医改方案”明确了“以社会医疗保险为主体、以商业健康医疗保险为补充”的医改基调。时至今日，有资质的商业保险机构正式获准经办“各类”医疗保障管理服务，而非局限于原来经办的补充医疗保险业务。
“各类医保”全面开闸
　　“从原来经办补充医疗保险服务，到医改方案拓宽到基本医疗保险服务，再到这两份规划正式明确商业保险机构可以经办各类医疗保险服务，这意味着，在建设社会医疗保障体系的过程中，商业保险机构的参与程度越来越深，成为医改道路上"管办分离"的重要突破口。”某健康险专家称。
　　从“保补充”到“保基本”，各类医保服务向保险业全面开闸。显然，“有资质”的商业保险机构将有机会全面参与医疗保障体系建设，为群众提供多层次、多样化的 健康保障和健康管理服务。
　　为建立起一张覆盖13亿人、遍布城乡的医疗保障体系，实现全民“病有所医”的基本目标，这一轮医改启动之初，政府委托商业保险机构经办社保项目的试点，多为基本医保以外的大病补充医疗保险服务，相继出现了政企合作的创新型经办服务模式，以“湛江模式”、“宜兴模式”、“晋江模式”等为代表的合作模式，被诸多地区借鉴并随后在全国各地推广。
　　然而，长期以来，我国社会医疗保障体系的运行效率总体偏低，其功能发挥相对有限。随着医改进程的推进，社会保障覆盖面正逐步拓宽，承保人群也在逐步扩大，社会医疗保险正面临来自人员、资金、技术等方面越来越大的压力。
　　“既然能够由商业保险公司经办 补充保险业务，如何不能经办基本医疗保险服务？”改革的意念再度涌现。为顺利实现逾13亿人基本医疗保障的全覆盖，这一轮医改伴随着形势的变化，对商业保险机构提出了更高要求，从“保补充”进一步拓宽至“保基本”。
商业保险机构对政府进一步完善面向 医疗机构的监督管理有不可替代的作用。根据目前多个地区的试点经验，商业保险机构与政府联合经办各类医疗保障管理服务，初步探索出一条“将城乡 居民医疗补充保险统一整合，建立统筹城乡居民一体化医疗保险管理”的新路。可以预期的是，商业保险下一步的全面介入，会为政府部门提供有效的管理信息，科学评估基金的运行风险，控制不合理 医疗费用支出。