保险公司的拒赔依据

随着社会的发展，人们生活水平的提高，物质生活得到了很到的改善。现代人的生活也比以前丰富很多，以车代步、外出旅游、室内滑雪、峭壁攀岩……这些都极大地刺激着我们的好奇心和挑战欲望，而这一切也前所未有地加大了我们生活中的风险，所以越来越多的人购买 保险，尤其偏重消费型的 意外险。
　　可是出险理赔却经常背离购买者的初衷，究竟应当如何理解意外伤害？在本期案例中，周先生和孙女士二人均购买了意外伤害保险，一位患精神分裂症，一位落枕受伤，出险后却遭到拒赔，那么 保险公司是依据什么做出这样的理赔决定呢？
　投保意外保险
　　周先生原是本市某食品厂的一名普通工人，后来由于工厂效益不好进行改制，周先生便离开了原单位。因为早些年在部队开过车，周先生考了驾驶执照，开起了出租车。考虑到开车的风险很大，周先生于1998年5月为自己投保了本市某保险公司的《综合个人意外伤害保险》， 保额50000元，保险期限1年，由于所从事的是出租营运的职业，依据相关职业类别划定为第四类，年交保费280元。周先生一直按期足额交费。
　住院理赔遭拒
　　2003年6月开始，周先生逐渐显出记忆衰退现象，慢慢地，行为言语也变得怪异，到后来渐渐对自己的行为不能自制。家人于是带周先生就诊，后经医院鉴定为精神分裂症。2003年10月首次开始住院治疗，并于12月至次年1月再次住院治疗。
　　2004年3月初，周先生的家人向保险公司提出了 索赔申请，保险公司于4月回复，做了拒赔决定。保险公司认为没有依据证明周先生此次发病系意外事故单独直接原因所引致，不符合保单中“意外损害”的定义，因此予以拒赔，并不再 续保。
　　对此，周先生的家人很不满意并且表示不能理解，认为家族中不管是直系还是旁系亲属，绝无一人患精神分裂症，周先生患精神分裂症应当属于意外事故，且该病是在保单有效存续5年后所患，之前从未发生过，保险公司应按保险合同中“永久精神错乱”的标准予以100%的保险赔偿。再者，保险公司怎么能够单方面说不再续保就不续保，而不征得 投保人、被保险人同意呢？
公司细说条款
　　保险公司解释说：根据被保险人周先生的家属所提供的资料，并结合了相关必要的调查，目前尚无足够依据能够证明周先生此次精神分裂症是由于意外事故单独直接原因所引致，故不符合保单关于“损害”的定义，因此我公司对周先生家属的意外伤害索赔申请做出拒赔决定。
　　根据合同条款解释，“意外损害”是指在保单有效期内因突然发生任何外来的、不可预见的、违背被保险人意愿的事故，并于90天内以此为直接并单独原因所引致的死亡、肢体残缺或明显剧烈的身体伤害。
　　“外来”是指伤害的原因是被伤害人的自身之外的因素所导致，而与身体内在的生理、病理变化的疾病或其他原因绝对无关。
　　“损害赔偿”是指在保险合同有效期间，保险公司根据被保险人“意外损害”的有效证明文件后，将根据“意外损害”的程度，按“赔偿金额表”赔付部分或者全部保险金。所以说，“赔偿金额表”中任何一项的赔偿（也包括精神分裂），首先是必须要符合“意外损害”的定义。
　　而周先生的精神分裂并无足够证据证明是因这种外来的、突发的原因造成，所以保险公司不予赔付。
拒绝续保有依据
　　另外，周先生投保的综合个人意外保险计划是一种短期险，该险种的承保期限 为一年。保险公司可以在每年合同到期时予以重新审核，决定是否予以续保，并非一定要征求投保人、被保险人的意见。因为此类保险产品的保费是以健康人群为标准、一年保障期为期限计算的，所以任何非健康人士按健康人士承保，自然会影响其他健康客户的利益。
　　因此，当被保险人健康状况发生明显改变并超出 费率计算时所设定的风险程度，则合同期满后，该类型合同保险公司可以做出不再续保的决定。鉴于周先生目前的健康状况已经超出了该保单费率计算时所设定的风险程度，故该保险公司决定于2004年5月保险合同周年起不再续保该份保险合同。
慧择提示：意外险作为一种短期保险，交几年的保费，保险公司承担多少年的责任。消费者如果想要继续得到保障，需要进行续保。因为被保险人的意外风险主要来自于被保险人所从事的工作，所以依此进行职业类别划分并确定保费。