医保赔付比例上升 重疾险生存压力加大

自今年4月份，上海市将医保的赔付最高额由原来的7万调整到现在的28万以后，全面各个省市对医保赔付最高额又有一定的提升。有 投保人提出疑问：如此大幅的调整，是否意味着以赔付额度高标榜的商业重疾险生存空间变小？来自 中意人寿的保险专家通过介绍一个社保保险与商业保险理赔的案例，为投保人解答了这个问题。
　　现年30岁的秦先生，已经有社保，并于2009年1月在某保险公司投保了一款保障计划，保额为20万，年缴保险费6480元。2010年11月，秦先生出现头痛症状，之后在医院行CT检查提示“左额叶圆形占位病灶，38x34mm”，两天后病理报告确诊“脑胶质瘤（脑癌）”。而秦先生为治疗上述疾病，先后住院三次，住院总费用86177元，社保共报销35703元，个人自费50474元。保险公司则根据合同约定，一次性赔付秦先生20万元重疾保险金。可见，一旦发生重疾，医保能够提供的保障和当事人所面临的经济压力是不能匹配的。
　　社保 住院医疗报销的资金来源于 社保统筹基金，每人每月要缴纳多少社保医疗保费呢?相关统计数据显示，2010年上海的平均工资是3896元，按照60%的比例缴纳，即缴费基数为2338元，其中城镇职工所在单位每月缴12％（281元），职工自己每月缴2％（47元）。
　　这也意味着，其实社保统筹基金这块“蛋糕”是有限的，为了控制 医疗费用的上涨过快和卫生资源浪费，社保局一般会作如下规定：
　　首先，社保局规定统筹基金中不予支付的用药或项目：即自费药品或自费项目。本案例中，秦先生三次住院都用了一种抗脑癌药，该药属全自费药，300多元一粒，秦先生一共用了90粒，单这一种药就自费支付了近29000元；还有其他一些全自费药共花费数百元；医疗废物集中处置费、病房空调降温费需个人全自费，此项800多元，全自费共计3万多元。
　　其次，起付线标准规定了 医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付，上海市在职人员住院治疗的起付线是1500元。案例中，秦先生三次住院需自付12767元。
　　此外，医保和个人是按一定比例共同偿付医疗费用的，这个比例在不同的费用项目中是不同的，如某些药物和医用材料、某些项目的治疗费用、CT、MRI检查费用均不是可以全额报销的。案例中，此项由秦先生自费支付的合计6681元。
　　而相对于社保的报销制度，一些商业重疾险是定额给付型险种，只要达到保险合同约定的条件保险公司就要赔付。秦先生投保的这款保障计划的赔付条件是：如果被保险人于本合同签发日起或最后一次复效日起90天后首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项符合 重大疾病定义的疾病，保险公司就要按合同约定赔付重大疾病保险金。
　　中意人寿的保险专家进一步解释说明，本案例中的秦先生是首次发病并确诊脑癌，脑癌符合重大疾病中关于恶性肿瘤的定义，且已经过了90天的观察期，保险公司按合同约定赔付20万元重大疾病保险金。这与秦先生是否住院治疗、是否转移扩散没有关系。秦先生即使不去住院、没有转移扩散，保险公司也会赔付。
　　另外，在秦先生住院期间，发生的误工费用及其他收入损失和在家休养期间产生的护理费用，医保是无法提供保障的。还要使用商业保险进行补充。此外，重疾险的另一个优点在于，即使投保人在 保险期间未发生重疾，也可以在特定年龄分阶段领取100%的保额和相关红利。
慧择提示：在我国，社保和商业医保的存在是相辅相成的，商业保险在保障体系中也起到很大的作用。商业保险可以作为医保的补充存在，在赔付过程中并不冲突。保险专家建议，消费者在享有医保的同时，应该及时投保恰当的 补充商业保险。