宁波市工伤保险医疗管理与医疗费结算试行办法

甬人社发〔2019〕40号

各区县（市）人力社保局、卫生健康局（社管局）、“四区一岛”管委会人力社保部门：

现将《宁波市工伤保险医疗管理与医疗费结算试行办法》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

宁波市人力资源和社会保障局 宁波市卫生健康委员会

2019年4月29日

宁波市工伤保险医疗管理与医疗费结算试行办法

第一条为加强职工工伤医疗管理，提高费用结算效率，保障职工工伤医疗需求，根据国家《工伤保险条例》（国务院令第586号）、《浙江省工伤保险条例》等有关规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市已参加工伤保险职工的工伤医疗管理与医疗费结算（含康复医疗费，下同）。

第三条 工伤职工医疗服务由工伤保险协议定点医疗服务机构（含定点康复机构，以下统称“定点医疗机构”）承担。

第四条 社会保险经办机构（以下统称“社保经办机构”）应当与定点医疗机构进行信息化系统联网，通过医疗保险信息系统进行数据共享，实现工伤医疗费网络平台直接结算。

定点医疗机构应当满足工伤保险医疗管理和费用结算网络平台要求，建立内部信息管理系统，确保完整、准确、及时录入工伤职工就医及医疗费结算等相关基础信息。

第五条 工伤职工在医疗机构治疗工伤所发生的符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务标准（以下统称“三个目录”）范围的医疗费，由工伤保险基金支付。“三个目录”暂按宁波市使用的工伤保险有关目录执行，今后国家和省另有规定的从其规定。

第六条 工伤职工需要治疗的，应到定点医疗机构就医。情况紧急可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后及时转往定点医疗机构治疗。

第七条 工伤职工就医时，单位应将职工遭受事故伤害或患职业病情况书面告知就医的定点医疗机构，定点医疗机构应当按照工伤医疗管理有关规定为职工提供及时有效的医疗服务。单位未按要求书面告知，所发生超出“三个目录”范围的医疗费由单位承担。

第八条 工伤职工就医时，定点医疗机构及诊治医生应查验其身份证件、社会保障卡等相关证明材料，做到人、证、卡相符，并根据职工伤情实际，合理检查、用药、治疗。定点医疗机构应加强管理，杜绝冒名、挂名住院，并按日向职工提供医疗费明细清单。

定点医疗机构提供的医疗服务超出 “三个目录”支付范围，需要单位或职工支付的，应事先告知单位、职工或其近亲属，并书面签字确认，未经签字确认，擅自使用超出“三个目录”范围的医疗费，由定点医疗机构承担。

第九条 工伤职工在本市定点医疗机构门诊或住院就医时，先由单位或职工垫付医疗费（含康复医疗费），待定点医疗机构收到社会保险行政部门“待定工伤”或“工伤”信息后，其后续发生的符合规定的医疗费，由定点医疗机构与社保经办机构通过网络平台、使用社会保障卡直接结算。单位或职工门诊垫付的医疗费，按规定到所辖社保经办机构办理工伤保险医疗费零星报销，住院垫付的医疗费，办理出院手续时由定点医疗机构退还。

第十条 工伤职工在本市定点医疗机构就医时，治疗疾病类非工伤医疗费，工伤保险基金不予支付。该职工属于基本医疗保险参保人员，且医疗费符合医疗保险基金支付范围的，按基本医疗保险规定就医结算。

第十一条 工伤职工有下列情形就医的，先由单位或职工垫付医疗费，待治疗结束后，到所辖社保经办机构办理工伤保险医疗费零星报销：

（一）因情况紧急在本市非定点医疗机构就医发生的医疗费；

（二）在本市以外地区医疗机构就医发生的医疗费；

（三）因第三人责任事故造成的医疗费；

（四）其他原因就医垫付的医疗费。

第十二条 工伤职工已按职工医疗保险待遇结算的医疗费，后被社会保险行政部门认定为工伤的，需本人持社会保障卡到原就医的定点医疗机构进行医疗保险退费后，再进行工伤医疗费结算，或自费垫付医疗费后再到所辖社保经办机构办理工伤医疗费零星报销。

第十三条 工伤保险基金已支付“待定工伤”医疗费后，被

社会保险行政部门确认为“非工伤”的，由社保经办机构依法先向单位追偿，再由单位向职工或第三责任人追偿。其中，该职工已参加我市基本医疗保险，且医疗费属于医疗保险基金支付范围的，按基本医疗保险规定处理。

第十四条 工伤职工在本市定点医疗机构住院治疗期间，因所住定点医疗机构无相应设备，需到本市其它定点医疗机构检查（治疗）的，应由职工提出申请、定点医疗机构提出诊疗意见，并填写《工伤职工院外检查（治疗）备案表》（附件4），由该定点医疗机构通过网络平台或经办人到所辖社保经办机构工作窗口办理院外检查（治疗）备案手续。

经备案的院外检查（治疗）视同住院治疗，工伤职工可使用社会保障卡在检查（治疗）的定点医疗机构实时结算。

第十五条 工伤职工因伤情特别严重需要转外就医时，应由职工提出申请，并由县（市）二级及以上、市区三级定点医疗机构副主任及以上医师提出诊疗意见，并填写《工伤职工转外就医备案表》（附件5），由该定点医疗机构通过网络平台或经办人到所辖社保经办机构工作窗口办理转院备案手续。情况紧急的可先行转院，但应当在10个工作日内补办转院备案手续。备案后，其发生符合规定的医疗费由工伤保险基金支付。

转外就医只限杭州、上海两市工伤保险或基本医疗保险一家定点医疗机构的一次诊疗过程，确需转往第二家医疗机构治疗的，应由职工提出申请，并由转入的第一家医疗机构提出诊疗意见。

第十六条 工伤职工因治疗和照顾需要，到本市外（包括回原户籍地）长期（一般为3个月及以上）居住治疗的，应由职工提出申请，填写《工伤职工异地居住就医备案表》（附件6），通过网络平台或经办人到所辖社保经办机构工作窗口办理异地居住就医备案手续后，职工可在当地工伤保险或基本医疗保险定点医疗机构治疗，其发生符合规定的医疗费由工伤保险基金支付。

第十七条 工伤职工因伤情治疗需要设立家庭病床的，应由职工提出申请，填写《工伤职工家庭病床备案表》（附件7），并由定点医疗机构家庭病床专职医师提出诊疗意见，由该定点医疗机构通过网络平台或经办人到所辖社保经办机构工作窗口办理家庭病床备案手续后，符合规定设立家庭病床的医疗费，由定点医疗机构与社保经办机构通过网络平台、使用社会保障卡直接结算。

第十八条 职工在本市外工作、学习期间发生的工伤，可在当地工伤保险或基本医疗保险定点医疗机构就医，其发生符合规定的医疗费由工伤保险基金支付。

第十九条 工伤职工伤情稳定后需要康复治疗的，按本市工伤康复有关规定执行。

第二十条 职工在境外及香港、澳门特别行政区和台湾地区治疗工伤发生的门诊或住院医疗费，由所辖社保经办机构分别按本市上年度工伤职工人均门诊或住院医疗费，在标准范围内由工伤保险基金支付，并实施零星报销，超支部分由单位承担；发生的康复医疗费、辅助器具配置费，工伤保险基金不予支付。今后国家和省另有规定的从其规定。

工伤职工回国后需要继续治疗的，应在本市定点医疗机构（或定点康复机构）就医，发生符合规定的工伤医疗费、康复医疗费、辅助器具配置费由工伤保险基金支付。

第二十一条 职工治疗工伤期间发生的以下医疗费，工伤保险基金不予支付：

（一）治疗疾病的非工伤医疗费；

（二）未向社保经办机构备案，擅自院外检查（治疗）、转外就医、异地居住就医、设立家庭病床的医疗费；

（三）外购材料费、药品费、无相关病历记录的医疗费。

（四）超出“三个目录”范围的医疗费；

（五）治愈后拒不出院的医疗费；

（六）单位未在《工伤保险条例》规定时限（含经批准延长时限）内提出工伤认定申请，在此期间职工治疗工伤的医疗费；

（七）不符合工伤保险规定的其它医疗费。

第二十二条 本市工伤保险定点医疗机构应按服务协议要求按时完成日对账，将工伤职工明细数据医疗费上传社保经办机构。社保经办机构对上传的医疗费进行审核和稽查，并将月度医疗费汇总表回传定点医疗机构进行确认后，在经办承诺期限内拨付工伤职工医疗费，发现违规的医疗费，在当月的拨付金额中予以扣除。

第二十三条 本市纳入工伤保险服务协议满一年以上的定点医疗机构，其上年度发生的职工工伤医疗费月平均支付额在50万元及以上的，可向社保经办机构申请预拨工伤医疗费垫付经费（以下简称预拨经费）。社保经办机构按上年度平均一个月工伤保险基金支付额度对预拨经费提出具体方案，每两年核定一次，报同级社会保险行政部门审核后拨付。预拨经费与年度考核和工伤保险管理挂钩，对年度考核不合格或因违规行为受到行政处理的定点医疗机构，次月起收回预拨经费，两年内不再受理预拨经费申请。

第二十四条 社会保险行政部门和社保经办机构应加强对定点医疗机构的管理及工伤医疗费的审核，建立日常稽查、考核机制，实现对网络平台工伤医疗费结算的监控。定点医疗机构违反工伤保险就医管理规定及协议管理办法的，按照本市工伤保险定点医疗机构协议管理办法和协议约定处理。

第二十五条 “待定工伤”或“工伤”的确认按《工伤认定快速处理办法》（附件1）执行。

第二十六条 工伤职工医疗费直接结算工作，按“先试点、后扩大”原则逐步推进。先在本市部分定点医疗机构试点住院医疗费直接结算，再根据实际实行门诊医疗费直接结算，逐步扩大到其他定点医疗机构直接结算。

第二十七条 本办法自2019年7月1日起施行。原《宁波市企业职工工伤医疗管理与医疗费用结算办法》（甬劳社工伤〔2004〕99号）同时废止。