襄阳市关于部分疾病住院费实行按病种付费的通知

人社发〔2018〕208号

各县（市、区）人力资源和社会保障局、各有关单位：

为进一步推进医疗保险支付制度改革，建立付费总额控制下多种结算方式相结合的复合式支付制度。根据市物价局、市卫计委、市人社局《关于公布首批按病种收费指导价格的通知》（襄价费字〔2017〕134号）文件精神，结合我市医疗保险多年来结算管理实际，决定对冠心病等291种疾病住院医疗费用实行按病种结算。现将有关事项通知如下：

一、病种定额结算

对冠心病实施冠脉支架安装手术等16个临床治疗路径明确、治疗过程变化相对较小的病种（病种名称与结算标准见附件1），及物价部门规定的按病种收费的104个病种（详见附件2，未全面执行按病种收费的医疗机构不按此标准结算）实行病种定额（含患者自负部分）结算。按病种定额结算的病例，患者按规定支付自付部分后，医保统筹基金按病种定额标准支付剩余部分费用。

二、病种分担结算

对病情较复杂、住院费用较高，或病程较长，或使用高值医用材料的171个病种（病种名称及标准见附件3）实行按病种分担结算。实行按病种分担结算的病例，患者住院医疗费达到结算定额1.5倍及以下的，患者按规定支付后的费用统筹金全额支付；达到结算定额4倍及以下的，支付90%；达到结算定额4倍以上的，支付85%。

三、以上按病种结算的住院医疗费，每月结算一次，不进行决算，但纳入年终考核和付费总额管理范围，参加年终清算。

四、本通知自下发之日起执行。原有规定与本通知不一致的，以本通知为准。

2018 年9 月18日