上海市长期护理保险结算办法（试行）

为加强本市长期护理保险（以下简称“长护险”）基金的管理，根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2017〕97号，以下简称《试点办法》），制定本办法。

一、长期护理保险费用结算管理

本市长护险的费用结算工作，由市人力资源社会保障局（市医保办）统一管理。

（一）区医疗保险事务中心（以下简称“区医保中心”）负责长护险费用结算的初审；市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）负责长护险费用结算的审核、结算、拨付等工作。

（二）长护险参保人员（以下简称“参保人员”）在本市长护险定点评估机构（以下简称“定点评估机构”）和长护险定点护理服务机构（以下简称“定点护理服务机构”）所发生的符合本市长护险规定的统一需求评估费用和服务费用，由定点评估机构和定点护理服务机构分别向所在地的区医保中心申请结算。

二、长期护理统一需求评估的费用结算

（一）定点评估机构结算

1．参保人员发生的符合长护险规定的统一需求评估费用，属于长护险基金支付范围的，由定点评估机构予以记账，其余部分由个人自负。记账的评估费用，由定点评估机构向所在地的区医保中心申请结算；个人自负的评估费用，由定点评估机构向个人收取。

2．定点评估机构在对参保人员完成统一需求评估并收取个人自负的评估费用后，应向参保人员提供门急诊医疗费收据或增值税发票，同时参保人员在《长期护理保险统一需求评估费用登记表》（参照附件）中签字确认。《长期护理保险统一需求评估费用登记表》应在定点评估机构留存备查。

3．跨年度发生的评估费用分别按各自人群费用结算时所在年度的待遇进行结算。

（二）汇总与申报

1．定点评估机构按月汇总评估费用，向所在地的区医保中心申请结算。

2．定点评估机构根据参保人员的《上海市老年照护统一需求评估调查表》、《长期护理保险护理需求评估报告》、《长期护理保险统一需求评估费用登记表》等资料，填写费用结算表和结算申报表。计算机数据库数据、报表数据和结算申报表数据三者必须一致。

3．定点评估机构在每月的1日至10日内，向所在地的区医保中心申请结算。

（三）结算审核与拨付

1．区医保中心在收到定点评估机构提交的申报材料后的10个工作日内，按照《试点办法》及有关规定进行审核并提出初审意见。区医保中心可以根据有关规定要求定点评估机构提供机构资质文件、评估人员资质、定点协议、评估调查记录、评估报告、评估费用登记表、费用清单等有关资料。

2．区医保中心在初审结束后，对结算费用进行汇总，填写定点评估机构结算区汇总表，并将提出初审意见的结算申报表报送市医保中心。

3．市医保中心在收到区医保中心初审意见之日起10个工作日内，根据《试点办法》及有关规定进行审核，提出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核意见，并将审核情况汇总后报市医保办审定。

4．对准予支付的，市医保中心应在7个工作日内予以拨付；对暂缓支付的，应当在90日内予以支付或者不予支付，并告知有关定点评估机构；对不予支付的，不予支付的费用由有关定点评估机构自行负担。

三、社区居家照护和养老机构照护的费用结算

（一）定点护理服务机构结算

1．参保人员发生的符合长护险规定的社区居家照护和养老机构照护的服务费用，属于长护险基金支付范围的，由定点护理服务机构予以记账，其余部分由个人自负。记账的服务费用，由定点护理服务机构向所在地的区医保中心申请结算；个人自负的服务费用，由定点护理服务机构向个人收取。

2．参保人员发生的社区居家照护范围的服务费用，应在接受社区居家照护之日起的3个月内，向定点护理服务机构申请结算。

3．参保人员在1家养老机构住养时发生的服务费用，应在入住之日起的3个月内，向定点护理服务机构申请结算。

4．跨年度发生的服务费用分别按各自人群费用结算时所在年度的待遇进行结算。

（二）汇总与申报

1．定点护理服务机构按月汇总服务费用，向所在地的区医保中心申请结算。

2．定点护理服务机构根据参保人员长护险凭证、长护险服务项目、服务计划、服务确认报告等资料，填写费用结算表和结算申报表。计算机数据库数据、报表数据和结算申报表数据三者必须一致。

3．定点护理服务机构在每月的1日至10日内，向所在地的区医保中心申请结算。

（三）结算审核与拨付

1．区医保中心在收到定点护理服务机构提交的申报材料后的10个工作日内，按照《试点办法》及有关规定进行审核并提出初审意见。区医保中心可以根据有关规定要求定点护理服务机构提供病历、服务计划、服务确认报告、费用清单等有关资料。

2．区医保中心在初审结束后，对结算费用进行汇总，填写定点护理服务机构结算区汇总表，并将提出初审意见的结算申报表报送市医保中心。

3．市医保中心在收到区医保中心初审意见之日起10个工作日内，根据《试点办法》及有关规定进行审核，提出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核意见，并将审核情况汇总后报市医保办审定。

4．对准予支付的，市医保中心应在7个工作日内予以拨付；对暂缓支付的，应当在90日内予以支付或者不予支付，并告知有关定点护理服务机构；对不予支付的，不予支付的费用由有关定点护理服务机构自行负担。

四、住院医疗护理的费用结算

（一）参保人员在护理院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构（少数治疗性床位除外）和部分承担老年护理服务的二级及以上医疗机构内发生的符合长护险规定的住院费用由长护险基金支付；一年内在一级及以上定点医疗机构累计住院超过90天，未接受手术或其他特殊治疗的参保人员，其所发生的符合长护险规定的住院费用由长护险基金支付。

（二）上述住院费用均由医保定点医疗机构按照现行本市基本医疗保险的相关规定申报结算，由基本医疗保险基金先行垫付；个人自负的住院费用，由医保定点医疗机构向个人收取。

（三）每年4季度，由市医保中心根据清算方案填报《上海市长期护理保险基金年度清算表》，并根据原出资渠道分别将上述费用从长护险基金支出户划归至职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）基金和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）基金支出户。

市医保中心在完成上述费用清算后，应将清算结果报市医保办。

五、其他

（一）本市老红军、离休干部、一至六级革命伤残军人（以下简称“特殊人员”），不实行长护险统一需求评估费用和长期护理费用的个人自负费用，其发生的符合长护险规定的评估费用和护理费用，全部由定点评估机构和定点护理服务机构分别记账后向所在地的区医保中心申请结算。特殊人员的评估费用和护理费用结算所填报的费用结算表和结算申报表需单列。

其符合长护险规定的住院医疗护理费用，由职工医保基金按照职工医保相关规定先行垫付，再通过基金清算方式由长护险基金支付。

（二）社区居家照护现金补贴的具体结算操作细则由市医保中心另行制定。

（三）本办法自2018年1月1日起实施，有效期至2019年12月31日。原《上海市长期护理保险结算办法（试行）》的通知（沪人社医监发〔2017〕1号）同时废止。