河南省医保省内异地就医住院费用结算经办规程

第一章总则：第一条为推进我省基本医疗保险省内异地就医住院医疗费用联网结算，加强异地就医管理，提高服务水平，根据《人力资源和社会保障部财政部国家卫生和计划生育委员会关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）、《河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法的通知》（豫人社医疗〔2016〕18号）要求，制定本规程。

第二条本规程所称异地就医是指参加我省基本医疗保险的职工、城乡居民（以下简称参保人员）跨省辖市（含省直管县〔市〕，下同）在省内异地就医直接结算定点医疗机构（以下简称异地就医定点医疗机构）住院发生的诊疗行为。

第三条本规程适用于参保人员省内异地就医直接结算经办管理服务工作。

第四条异地就医工作实行统一管理、分级负责。省社会保障局负责制定全省异地就医经办流程和服务标准，统一组织协调并实施异地就医管理服务工作，各统筹地区医疗保险经办机构（以下简称经办机构）按本规程做好本统筹地区异地就医经办管理服务工作。

第五条异地就医费用由医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。

第六条各级经办机构、定点医疗机构要优化服务流程，实现基本医疗保险、职工大额医疗费补充保险、公务员医疗补助及城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险等险种的“一单制”结算。

第二章范围对象

第七条参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医住院医疗费用直接结算。

（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

（四）异地转诊人员：指跨省辖市转诊的人员。

第三章登记备案

第八条参保人员异地就医前，应向参保地经办机构申请登记备案。

参保地经办机构要按规定及时为参保人员办理登记备案手续。对于急诊和已在异地就医的参保人员，要提供电话、传真、手机短信、网络、APP、微信公众号等非现场备案渠道。

第九条异地安置退休人员、常驻异地工作人员和异地长期居住人员申请异地居住就医备案，应填写《河南省异地就医登记备案表》（见附件1），并提交到参保地经办机构。参保地经办机构应即时审核确认，符合条件的将其备案信息录入省异地就医结算系统，生成《河南省异地就医登记备案表》，该表一式两联，盖章后一联留存参保地经办机构，一联交予申请人签收。

第十条异地转诊人员申请登记备案的，应填写《河南省异地就医登记备案表》，并提交到参保地经办机构。参保地经办机构应即时审核确认，并将其备案信息录入省异地就医结算系统，生成《河南省异地就医登记备案表》，该表一式两联，盖章后一联留存参保地经办机构，一联交予申请人签收。

第十一条异地转诊人员因以下原因未办理异地就医登记备案手续的，应在入院7个工作日内通过非现场备案渠道向参保地经办机构申请补办。

（一）按规定经定点医疗机构开具转诊单后直接到参保地外定点医疗机构住院的；

（二）因急诊或患精神病直接到参保地外定点医疗机构住院的；

（三）同一疾病过程多次在同一家定点医疗机构住院（含跨年度住院），第二次及以后不再开具转诊单直接到参保地外定点医疗机构住院的。

第十二条异地转诊人员登记备案手续在一个住院周期内有效，且一个住院周期原则上不超过3个月。超过3个月仍需继续住院治疗的，应向参保地经办机构申请办理登记备案延期手续。

第十三条随参加当地城乡居民基本医疗保险的母或父自动参保的新生儿，出生当年参保登记前住院的，在办理登记备案或住院手续时，在患者姓名栏填写“母或父姓名（单胎为之宝，多胞胎为宝一/宝二等）”；参保地经办机构在为其办理登记备案时，应调取其母或父参保信息，暂将新生儿个人信息录入医疗保险信息系统，确保其单独享受医保待遇并在定点医疗机构直接结算；参保地经办机构在新生儿正式办理参保登记时对其个人信息进行变更和完善。

第十四条异地就医备案人员信息变更。

（一）已完成异地就医备案的人员，若异地居住地、定点医疗机构、联系电话等信息发生变更，应及时向参保地经办机构申请变更备案信息。

（二）已完成异地就医备案人员的待遇享受状况变更，如暂停、恢复、终止等，或其备案身份终止的，参保地经办机构应及时办理。

第十五条参保地经办机构应将异地就医人员备案信息（含备案变更信息）实时上传至省异地就医结算系统。

第四章异地居住就医

第十六条异地安置退休人员、常驻异地工作人员和异地长期居住人员应按规定在居住地选择不超过3家的不同级别定点医疗机构作为本人异地居住就医定点医疗机构，其中最多选择1家三级医院。其中的二级及以下定点医疗机构作为其首诊定点医疗机构。需转往本人选择的三级定点医疗机构或居住地其他定点医疗机构的，应经其首诊定点医疗机构转诊，按转诊管理有关规定执行。

第十一章附则

第六十三条省、市级经办机构、财政部门对省内异地就医医疗费用实行专账核算，单独计息，并加强对账管理，确保账账相符、账款相符。省、市级经办机构对省内异地就医医疗费用结算和清算过程按相关会计制度规定进行核算。

第六十四条使用原新农合异地就医结算系统的城乡居民基本医疗保险参保人员，本规程异地就医费用结算、清算有关规定暂不适用。

第六十五条异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。

第六十六条本经办规程由省人力资源和社会保障厅负责解释。

第六十七条本经办规程自印发之日起实施。

本通知下发前参保人员已办理过异地居住就医登记备案手续的，可按参保地原有关规定在本人选定的异地居住就医定点医疗机构住院和结算。

第五章转诊管理

第十七条参保人员在参保地患病，需转往参保地外市级及以上定点医疗机构住院的，应由参保地具有转诊资格的定点医疗机构开具转诊单（见附件2），并按规定向参保地经办机构申请登记备案。需再次转院的，应由其所住定点医疗机构开具转诊单。

参保人员在参保地外患病，应首先到基层医疗机构就诊，需转往市级及以上定点医疗机构的，应由当地县级定点医疗机构开具转诊单，并按规定向参保地经办机构申请登记备案。

第十八条参保人员患病到参保地外县级及以下定点医疗机构住院的，不需开具转诊单，但应按规定向参保地经办机构申请登记备案。

第十九条同一疾病过程多次到同一家定点医疗机构住院治疗（含跨年度住院），第二次及以后不需开具转诊单，但应按规定向参保地经办机构申请登记备案。

第二十条新生儿（出生0-28天）首次直接在参保地外市级及以上医疗机构住院的，不需开具转诊单，但应按规定向参保地经办机构申请登记备案。

第二十一条异地转诊人员按规定办理转诊、登记备案手续的（转诊类别为“正常”），按照规定标准报销其住院医疗费用；除急诊外，未按规定办理转诊、登记备案手续到参保地外市级及以上医疗机构住院的（转诊类别为“非正常”），其住院医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。降低的20个百分点费用不纳入大病保险、困难群众大病补充医疗保险合规自付医疗费用范围。

第六章就医管理

第二十二条异地就医人员应持社会保障卡（参保证/卡）就医，执行就医地定点医疗机构就医流程和服务规范。

第二十三条参保人员异地就医时，原则上选择异地就医定点医疗机构。

第二十四条首诊定点医疗机构、经办机构为异地就医人员办理转诊和登记备案手续时，应引导其合理选择就诊定点医疗机构，但不得强行为异地就医人员指定医疗机构。

第五十八条各级经办机构应建立异地就医结算运行监控制度，定期编报异地就医结算运行分析报告。

第五十九条异地就医定点医疗机构应积极配合就医地经办机构开展审计稽核工作，及时提供相关资料，认真落实整改意见。对稽核意见有异议的，可在规定时间内提出申诉、申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第六十条就医地经办机构应当建立异地就医人员的投诉渠道，及时受理、认真查处投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按相关规定处理，并上报省社会保障局。

第六十一条就医地经办机构发现异地就医参保人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，由参保地经办机构根据相关规定进行处理。

第六十二条省社会保障局适时组织异地就医联审互查，对就医地责任落实情况进行考评，协调处理因费用审核、资金拨付等发生的争议及纠纷。

第九章医疗费用清算

第五十条异地就医费用清算是指省社会保障局与省辖市经办机构、商业保险机构之间确认有关异地就医医疗费用的应收或应付额，并据实划拨的过程。

第五十一条省社会保障局于每月20日前完成上月省内异地就医医疗费用对账工作。根据就医地经办机构、商业保险机构与定点医疗机构对账确认后的医疗费用，生成《河南省省内异地就医费用应付清算表》（见附件13）、《河南省___市（县、市）省内异地就医职工医保基金应付明细表》（见附件13-1）、《河南省___市（县、市）/保险公司省内异地就医城乡居民医保基金应付明细表》（见附件13-2）、《河南省___市（县、市）省内异地就医职工医保基金审核应付扣款明细表》（见附件13-3）、《河南省___市（县、市）/保险公司省内异地就医城乡居民医保基金审核应付扣款明细表》（见附件13-4）、《河南省省内异地就医费用应收清算表》（见附件14）、《河南省___市（县、市）省内异地就医职工医保基金应收明细表》（见附件14-1）、《河南省___市（县、市）省内异地就医城乡居民医保基金应收明细表》（见附件14-2）、《河南省___市（县、市）省内异地就医职工医保基金审核应收扣款明细表》（见附件14-3）、《河南省___市（县、市）省内异地就医城乡居民医保基金审核应收扣款明细表》（见附件14-4），各省辖市经办机构、商业保险机构通过省异地就医结算系统查询本辖区的上述清算信息，于每月25日前确认上述内容。

第五十二条省社会保障局于每月月底前根据确认后的《河南省省内异地就医费用应付清算表》、《河南省省内异地就医费用应收清算表》，生成《河南省___市（县、市）/保险公司省内异地就医费用付款通知书》（见附件15）、《河南省___市（县、市）省内异地就医费用收款通知书》（见附件16），在省异地就医结算系统发布。

第五十三条各省辖市经办机构、商业保险机构通过省异地就医结算系统下载《河南省___市（县、市）/保险公司省内异地就医费用收款通知书》、《河南省___市（县、市）/保险公司省内异地就医费用付款通知书》后，省辖市经办机构于4个工作日内提交同级财政部门，省辖市财政部门对经办机构提交的计划审核无误后7个工作日内向省级财政部门上解资金；商业保险机构在10个工作日内按规定付款。省级财政部门在各省辖市、商业保险机构清算资金全部上划省级财政专户后，在5个工作日内完成清算资金的支付工作。