恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法

第二条本办法所称城乡基本医疗保险，是指由政府主导，用人单位、职工及城乡居民依法参保，政府、集体和个人多方筹资，以保障基本医疗为主的社会医疗保险。

第三条城乡基本医疗保险实行州级统筹，州、县市两级经办，坚持以下原则：

（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续原则；

（二）筹资互助共济、费用共同分担原则；

（三）基金以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余原则。

第四条州人民政府负责制定全州城乡基本医疗保险政策并组织实施。

县（市）人民政府负责组织做好本区域内城乡基本医疗保险参保登记、扩面征缴、政策落实、基本服务和运行保障等工作。

乡镇（街道）、村（居）委会负责本辖区城乡基本医疗保险政策宣传、参保组织等服务工作。

人社部门负责辖区内城乡基本医疗保险的综合管理和经办服务工作。发改、机构编制、财政、卫生计生、教育、民政、残联、扶贫、公安、地税、经信、物价、食药监、审计、保监等部门按照各自职责，配合做好城乡基本医疗保险工作。

第五条人社部门会同卫生计生部门组建城乡基本医疗保险评鉴专家委员会，负责对医疗保险管理中涉及医疗技术服务方面的争议进行评判和调解，负责治疗性医院制剂纳入医疗保险目录的准入评审。

第二章保障层次及覆盖范围

第六条城乡基本医疗保险包括城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险两种类型五个保障层次。第一层次为城乡居民基本医疗保险；第二层次为城镇职工基本医疗保险；第三层次为城镇职工住院医疗保险（享受城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付待遇）；第四层次为城镇职工基本医疗保险+大额医疗保险；第五层次为城镇职工基本医疗保险+大额医疗保险+补充医疗保险。

第七条恩施州辖区内所有用人单位及其职工和退休（职）人员都应当按城乡基本医疗保险第四层次参保，也可以自愿选择按城乡基本医疗保险第五层次参保。经人社部门认定的困难企业可按城乡基本医疗保险第三层次参保。

城乡居民可以个人身份在城镇职工医疗保险各保障层次中选择参保，由个人按照规定缴纳医疗保险费。以个人身份参加城镇职工医疗保险的，首次参保年龄不得超过法定退休年龄，在一个自然年度内不得变换参保层次。

除国家规定应当参加城镇职工医疗保险外的其他城乡居民均纳入城乡基本医疗保险第一层次覆盖范围。

第八条城乡居民不能同时参加城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险，不能重复享受城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险待遇。

第三章参保登记

第九条恩施州辖区内所有用人单位应按照《湖北省关于社会保险工作若干事项的规定》（省政府令第231号）到辖区内的社会保险经办机构办理社会保险参保登记。用人单位办理社会保险登记时应如实申报职工人数和工资基数。参保单位合并、分立、被兼并，由承接单位继续为其职工和退休（职）人员办理参保登记和社会保险费申报手续。

第十条城乡居民以个人身份参加职工医疗保险的，自行到社会保险经办机构办理参保登记。

第十一条城乡居民参加城乡居民基本医疗保险原则上应持户口簿或有效身份证件到所在村（居）民委员会、乡镇人社服务中心办理参保登记和缴费手续。在校学生、在园（所）幼儿可以学校（园、所）为单位集中参保登记缴费。各县市人民政府要制定有效措施，避免学生既以家庭为单位又以学校为单位重复参保。

城乡居民医疗保险原则上以家庭为单位参保，按年度缴费，缴费信息记录到个人。集中登记缴费时限原则上为每年9月1日至12月31日，缴费截止时间最迟不超过次年2月底。城乡居民参保缴费后，享受缴费所属年度1月1日至12月31日相应的城乡居民医疗保险待遇。

新生儿父母任意一方参加本州城乡居民基本医疗保险或城镇职工医疗保险并按规定缴费的，新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续，免缴当年参保费用，自出生之日起享受当年城乡居民基本医疗保险待遇，次年应以新生儿本人身份参保缴费。

第四章医疗保险关系管理

第十二条实行职工基本医疗保险最低缴费年限制度。

个人达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年（医疗保险制度实施前的连续工龄视同缴费年限），且实际缴费年限满10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇；但需继续缴纳大额医疗保险费，可选择继续缴纳补充医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。

第七十四条人社部门及经办机构工作人员违反医疗保险法律、法规及相关政策规定的，依规依纪给予处分，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

第十二章附则

第七十五条本办法实施前，住院治疗患者已办理出院手续的，医疗待遇按原规定执行。本办法实施后办理出院手续的，医疗保险待遇按本办法执行。

第七十六条本办法由州人民政府法制办公室负责解释。

第七十七条本办法自2018年1月1日起施行，有效期5年。国家、省城乡基本医疗保险政策有新的规定从其规定。《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险细则》（恩施州政规〔2012〕6号）及原州、县市新型农村合作医疗相关文件同时废止。

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个人达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险累计缴费年限和实际缴费年限未达到规定缴费年限的，可以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数，按其退休时的缴费比例和欠缴年限一次性缴纳基本医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇（因用人单位原因未达到规定缴费年限的，应缴费用由单位承担；因本人原因未达到规定缴费年限的，应缴费用由本人承担）。选择按年缴费至规定缴费年限的，缴费年限届满后享受退休人员基本医疗保险待遇。

第十三条军队转业、复员退伍到地方的人员，在相应安置机构办理安置手续后按规定接续医疗保险关系，军龄视为缴费年限，从缴费之日起享受医疗保险待遇。

第十四条流动就业人员的医疗保险关系按国家规定转移接续。在本州内转移的，实际缴费年限和视同缴费年限互认，州外转入本州参保的，其在州外的参保年限均计算为视同缴费年限，从本州转出州外的，由参保地经办机构出具参保年限证明并同时支取或转移医疗保险个人账户资金余额。

第十五条参保人员年度内因就业随用人单位统一缴费由城乡居民医疗保险转为职工医疗保险的，其城乡居民医疗保险关系封存，享受职工医疗保险待遇；参保人员个人缴费由城乡居民医疗保险转为职工医疗保险的，三个月内享受城乡居民医疗保险待遇，从第四个月起，其城乡居民医疗保险关系封存，享受职工医疗保险待遇；参保人员职工医疗保险中断，其居民医疗保险所缴费用所属期限仍未截止的，可重新恢复其城乡居民医疗保险关系，享受城乡居民医疗保险待遇；参保人员领取失业金期间，由公共就业服务机构为其缴费参加职工医疗保险并享受职工医疗保险待遇；领取失业金期满仍未实现再就业的，可以个人身份参加职工医疗保险。

第十六条城乡居民以个人身份参加职工医疗保险中断缴费六个月后重新参加城镇职工医疗保险，设置三个月待遇等待期，从第四个月起享受城镇职工医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇。

第七十条各级医疗保险经办机构应根据基本医疗保险服务协议、当年度医疗保险基金筹集使用和定点医疗机构分级管理考核情况，拟定城乡医疗保险年度结算方案，经主管部门审定报同级人民政府批准后实施。

第七十一条建立定点医疗机构医疗费用控制情况定期公示制度，由医疗保险经办机构定期公示定点医疗机构例均住院费用、平均床日费用、药占比、检查费用占比、材料费用占比、参保患者平均自负医疗费用比例等数据。

第十一章违规处罚

第七十二条用人单位和参保人员违反城乡医疗保险法律、法规及相关政策规定的，由人社部门依照《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴条例》《湖北省社会保险征缴管理办法》（湖北省人民政府令230号）等法律法规予以处罚。

第七十三条定点医疗机构违反城乡医疗保险相关政策规定的，严格按协议约定处理。涉嫌违法的，由人社部门依法作出行政处罚决定。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。定点医疗机构及其医务人员的医疗保险服务违规行为与单位的岗位设置、职工职称评聘、工作人员年度考核以及绩效工资发放兑现挂钩。

定点医疗机构不得因实行保底报销将参保人员住院期间使用的药品及诊疗项目转到门诊结算或要求参保人员到院外购买。

第六十条大力推进医疗保险信息化建设。建设全州统一的城乡基本医疗保险信息系统，支持全州医保业务经办、公共服务、基金监管、宏观决策。加强城乡基本医疗保险异地转移、异地就医、医疗服务智能监控信息系统建设。完善医疗保险管理信息系统和医院管理信息系统并做好系统对接，实现数据共享和实时传输，实施对定点医疗机构的智能审核和实时监控，为参保群众提供基本医保、大病保险即时结算“一站式”服务。

第六十一条建立医疗保险定点医疗机构及从业医务人员信息库，完整记载定点医疗机构及医务人员遵守医疗保险管理规章的信用记录，将医疗保险监管从医疗机构延伸至医务人员。全面实行定点医药机构分级管理，促进定点医疗机构及医务人员改进医德医风，规范诊疗行为。

第六十二条各级人社部门按照相关法律法规规定加强对定点医药机构和医疗保险经办机构执行服务协议的监督管理。

第六十三条将城乡基本医疗保险定点公立医疗机构落实城乡基本医疗保险政策情况纳入医院领导班子任期目标考核内容。

第十章医疗费用审核和结算

第六十四条医疗保险经办机构要加强对参保人员申报的医疗费用以及定点医药机构申报结算的医药费用的审核，对不符合医疗保险规定和违反诊疗规范的医药费用予以扣减。

第六十五条加强对存在第三方责任嫌疑的医疗费用的调查核实工作。由医疗保险经办机构委托具有资质的商业保险公司承办意外伤害等医疗费用的查勘理赔服务。具体办法另行制定。

第六十六条加强参保人员异地就医费用的核查，防范虚报冒领和欺诈行为。

第六十七条落实城乡医疗保险参保人员异地就医直接结算制度。参保患者跨省异地就医直接结算按国家有关规定执行。参保患者转州外省内开通异地就医结算的定点医疗机构就诊医疗费用实行直接结算。参保患者在州内跨县市就医实行即时结算。