宜昌市职工基本医疗保险实施细则全文

第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府令第164号，以下简称《办法》）的规定，制定本细则。

第二条城区（不含夷陵区，下同）各类用人单位的职工医保工作由市医疗保险经办机构组织实施，各县市、夷陵区用人单位的职工医保工作由所在县市、夷陵区医疗保险经办机构组织实施。

第三条职工医保基金实行社会统筹和个人账户相结合，统筹基金和个人账户分别核算，互不调剂。

第四条职工医保基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，并接受监督。

第二章实施范围和对象

第五条本市行政区域内各类用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等组织。

第六条本市行政区域内的各类用人单位及其职工，均应参加职工医保。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）可以参加职工医保。

本市行政区域内的中央、部省属用人单位，除国家另有规定外，均应按照属地管理原则参加本市职工医保。

第三章医疗保险基金征缴

第七条用人单位应当在单位成立或取得工商营业执照之日起30日内，持营业执照原件及复印件1份、组织机构代码证原件及复印件1份、单位成立批文原件及复印件1份、法定代表人身份证复印件1份、单位印章等，向医疗保险经办机构申请办理职工医保登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起15个工作日予以审核，发给参保登记证件。

用人单位的职工医保登记事项发生变更或者用人单位被依法宣布破产的，被吊销或注销营业执照、责令关闭、撤销或决定解散的，应当自变更或者被依法宣布破产，被吊销或注销营业执照、责令关闭、撤销或决定解散之日起30日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销职工医保登记。

第八条首次参加职工医保的个人(含已按月领取养老金的退休人员)，由本人或代理人持本人、代理人身份证原件及复印件各2份、本人近期一寸免冠白底彩色照片3张到医疗保险经办机构填写《灵活就业人员参加社会保险申请表》办理参保登记。首次参加职工医保的单位职工，由用人单位持职工身份证复印件1份、近期一寸免冠白底彩色照片2张及《单位在职职工增减申报表》到医疗保险经办机构办理参保登记。

按照有关规定办理了一次性缴纳基本养老保险费后领取退休待遇的人员，参加职工医保时，另须提供《企业职工退休条件审批表》或《养老保险待遇资格证》复印件1份。

第九条职工医保费由用人单位和职工个人共同缴纳，其中：单位缴费比例为8%，职工个人缴费比例为2%。

灵活就业人员可选择按10%或5.5%的比例缴纳，所需费用由本人承担。选择按10%比例缴费的，按规定享受统筹基金支付的待遇，并划分个人账户。选择按5.5%比例缴费的，只享受统筹基金支付待遇，不划分个人账户。

领取失业保险金期间的失业人员按10%的比例缴费，所需费用由失业保险基金承担。享受失业保险金期满尚未进入单位就业的，按灵活就业人员选择10%或5.5%的比例缴费，所需费用由本人承担。

第十条用人单位应按职工医保缴费核定年度（每年7月至次年6月）及时申报本单位及职工缴纳医疗保险费的缴费基数，单位年缴费基数为本单位上年度全部职工工资总额，职工个人年缴费基数为本人上年度工资总额。工资总额组成按照国家统计部门规定的口径计算。

第十一条单位及职工、灵活就业人员的缴费基数从每年的7月1日起调整。

第十二条单位月缴费基数按本单位上年度全部职工月平均工资总额、职工个人按本人上年度月平均工资据实申报。月平均工资高于本市上年度在岗职工月平均工资300%的，以本市上年度在岗职工月平均工资300%作为缴费基数；低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，以本市上年度在岗职工月平均工资60%作为缴费基数。

灵活就业人员以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。

领取失业保险金期间的失业人员，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。

一级至四级工伤职工领取伤残津贴期间，由用人单位和职工个人以伤残津贴为缴费基数，伤残津贴低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的以本市上年度在岗职工月平均工资60%作为缴费基数。

第十三条大额医疗保险费按照每人每月8元的标准与职工医保费同步缴纳（包括一次性补缴不足年限及继续按照在职职工身份缴纳职工医保费的退休人员）。单位职工缴纳的大额医疗保险费用由用人单位承担；灵活就业人员缴纳的大额医疗保险费用由本人承担；领取失业保险金期间的失业人员缴纳的大额医疗保险费用由失业保险基金承担。

大额医疗保险费的缴纳标准，由市人社、财政部门根据我市经济社会发展状况、本市在岗职工平均工资的增长水平以及大额医疗保险费收支情况，提出调整意见报市政府批准后实施。

第七十六条本细则与《办法》同时施行。原《宜昌市劳动和社会保障局关于调整市直及城区医疗保险有关政策的通知》（宜劳社发〔2007〕5号）同时作废。施行期间，上级国家机关有新规定的，从其规定。

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第十四条每月的1日至10日为职工医保缴费基数、单位应缴费数据的核定结算时间，不办理单位人员增减。每月的11日至当月最后一个工作日办理单位人员增减等业务。

第十五条用人单位新增职工的，应从职工入职之日起30日内办理职工医保参保手续，从缴费到帐的次月起建立职工医保个人帐户。灵活就业人员应从办理参保登记的当月起缴纳职工医保费，从缴费到帐的次月起建立职工医保个人帐户。

第十六条参保人员与用人单位终止或解除劳动关系的，用人单位应在出具终止或解除劳动关系书面证明的15日内到所在地医疗保险经办机构办理职工医保关系核减手续，次月不再缴纳职工医保费。因用人单位原因未及时核减人员的职工医保费由用人单位承担。

第十七条每年7月至8月为单位年度缴费基数申报期，缴费基数申报期间未办理年度缴费基数的单位，不能办理人员增减业务，如用人单位在此期间发生人员增减的，用人单位可在本单位缴费基数申报后的次月申办人员增减，医疗保险经办机构据实核定用人单位的应缴费额。

用人单位未按规定的时间办理年度缴费基数申报的，其新增人员可以据实补缴职工医保费；终止或解除劳动关系等发生人员减少的，从办理缴费基数申报后的次月起核减职工医保费。参保人员从单位转出后应及时续缴职工医保费。

第十八条参加本统筹地区职工医保的人员达到法定退休年龄办理退休手续时，达到规定的职工医保缴费年限的，退休后用人单位和个人均不再缴纳职工医保费及大额医保费，按规定享受职工医保待遇。

第十九条参加本统筹地区职工医保的人员，按规定参保缴费至法定退休年龄并办理退休手续时，缴费年限应当符合下列规定：

在本统筹地区当地职工医保制度实施前参加职工基本养老保险的参保人员，以单位职工身份办理退休手续时，实际连续缴纳职工医保费的年限不得少于15年。以灵活就业人员身份办理退休手续时，单位缴纳医疗保险费的时间计算缴费年限的，实际连续缴纳医疗保险费的年限不得少于15年；单位缴纳医疗保险的时间不计算缴费年限的，实际连续缴纳医疗保险费的年限不得少于10年。

（八）弄虚作假，套取医疗保险基金的；

（九）串换药品、项目或将基本医疗保险政策规定不予支付的情形纳入医保结算的；

（十）擅自提高收费标准、增加收费项目、分解项目收费的；

（十一）刷社保卡销售支付范围外的商品的；

（十二）刷社保卡贴现套取医保基金的；

（十三）药品、医用材料等台帐不健全，进、销、存严重不符的；

（十四）为非定点单位提供医保结算服务的；

（十五）其他违反医疗保险管理制度和规定的行为。

第七十四条查实参保人员有下列违规行为的，由医疗保险经办机构追回经济损失，给予批评教育；依法应予行政处罚或追究刑事责任的，移交有关部门依法处理：

（一）将本人社会保险保障卡转借他人住院使用的；

（二）伪造、涂改医疗文书、单据、提供虚假证明等骗取医疗保险待遇的；

（三）其他违反职工医保管理规定的行为。

第五章附则

第七十五条各县市、夷陵区人社部门严格按照本细则执行，如有特殊情况确需另行制定实施意见的，须报送市人社局同意后实施。

（五）其他不应纳入职工医保基金支付的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

参保人员或家属通过法律途径或者其它途径证明第三人确无能力支付医疗费用后，方可申请基本医疗保险基金先行支付。无法确定第三人的，可直接申请基本医疗保险基金先行支付。申请时应提供以下材料：

（一）先行支付申请书，包括伤病原因、事情经过，参保人员和第三方身份证复印件，个人从第三方获得医疗费用后退还基本医疗保险基金的承诺，第三方或第三方委托人的意见及归还基金的时间。

（二）政府职能部门的鉴定报告，对第三方具体责任的划定或无法确定第三人的书面意见。

（三）第三方暂无能力支付医疗费用的相关法律资料或乡镇、街道及以上人民政府相关部门的证明材料。

医疗保险经办机构接到申请后，对符合先行支付的，出具先行支付通知书，由参保人员本人或其委托人和第三方签字确认，由医疗保险经办机构通知定点医疗机构。

医疗终结后，第三方无赔付的，由医疗保险基金按政策支付；第三方赔付部分医疗费用的，按第三方赔付金额占总医疗费用比例，分别扣减患者甲类、乙类、自费各项费用后，剩余的费用由医疗保险基金按政策支付。定点医疗机构应向医保经办机构提供参保人员原始发票。

第七十条职工大额医疗保险由保险公司承办，保险公司应按照职工医保政策规定和医疗保险经办机构的工作要求，按时足额向定点医疗机构和参保人员支付大额医疗保险费用。

第七十一条医疗保险经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算等内容的管理服务协议，明确双方的责任、权利和义务，并按照协议和相关规定进行年度考核。