中山市基本医疗保险办法（征求意见稿）

06月15日讯，第一章总则：第一条为建立健全我市 社会医疗保险制度，保障职工及其他社会成员的基本医疗待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规及政策规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条社会医疗保险实行多层次保障制度。基本医疗保险实行普通门诊统筹和住院统筹相结合的方式。参保人在参加基本医疗保险的基础上，可选择参加补充医疗保险。有关补充医疗保险办法、大病医疗保险办法另行制定。

第三条市社会保险行政部门行使基本医疗保险行政管理职能，负责本办法的组织实施。市社会保险经办机构负责全市基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇给付等业务。

市财政、税务、发展改革、卫生计生、食品药品监督、工商、审计、民政、农业、教育和体育、公安、编委办、金融等部门，按照各自职责协同实施本办法。

第四条基本医疗保险遵循建立全民医疗保障体系的原则；坚持“以收定支、收支平衡”的原则；坚持用人单位及个人缴费与集体扶持及政府补贴相结合的原则；坚持医疗保障水平与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应的原则；坚持公平与效率相结合、权利与义务相对等的原则。

第五条本办法适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织、其他经济组织（以下统称用人单位），以及用人单位职工、本市户籍城乡居民（不含职工，下同）、各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生、按本办法参保累计缴费满6个月以上的参保人在本市义务教育阶段非本市户籍已积分入学的子女（以下统称参保人）。

第六条本市行政区域内所有用人单位的职工、按月领取本市失业保险待遇的失业人员、本市户籍一至六级残疾军人、与用人单位终止劳动关系并与我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工，应参加基本医疗保险。

下列人员可参加基本医疗保险：

（一）本市户籍的城乡居民及灵活就业人员；

（二）在本市按月领取城镇职工养老保险待遇或达到法定退休年龄在本市办理了养老保险继续缴费的非本市户籍人员；

（三）本市行政区域内各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生；

（四）按本办法参保累计缴费满6个月以上的参保人在本市义务教育阶段非本市户籍已积分入学的子女；

（五）其它按国家及省市相关规定可以在本市参加基本医疗保险的人员。

第七条基本医疗保险缴费基数和缴费比例，可根据本市经济社会发展、职工工资增长、医疗消费水平以及基本医疗保险基金支出情况，由市社会保险行政部门提出方案，报请市政府批准后作相应调整。

市政府在基本医疗保险基金出现支付不足时，协调解决。

第二章基本医疗保险基金的筹集和管理

第八条设立基本医疗保险基金，基本医疗保险费实行全市统筹使用。基本医疗保险基金由下列各项构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

（二）个人缴纳的基本医疗保险费；

（三）财政补贴；

（四）基本医疗保险基金的利息；

（五）基本医疗保险费的滞纳金；

（六）依法纳入基本医疗保险基金的其他收入。

基本医疗保险不设置个人医疗账户。

第九条基本医疗保险费以前年度全市职工月平均工资为缴费基数（缴费基数取整至十位数，十位奇数下调到顺位偶数，个位数下调为零），按3.2%的比例进行缴纳，其中2.5%用于基本医疗保险住院统筹，0.7%用于基本医疗保险普通门诊统筹和家庭医生式服务的部分服务费用。

第十条用人单位、参保人分别按以下比例逐月缴纳，其中各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生按以下比例逐年缴纳。

（一）用人单位按缴费基数2.5％的比例缴纳，职工个人按缴费基数0.7％的比例缴纳；

（二）以个人身份参保的本市户籍灵活就业人员，按缴费基数3.2%的比例缴纳；

（三）除上述两类人群之外的本市户籍城乡居民个人按缴费基数1.7%的比例缴纳，市、镇（区）两级财政各按缴费基数的0.75%的比例对当月参保缴费的本市户籍城乡居民进行补贴；

（四）非本市户籍已积分入学的学生，个人按缴费基数1.7%的比例缴纳，市、镇（区）两级财政各按缴费基数0.75%的比例给予补贴。学生就读学校所在镇（区）承担镇（区）级财政补贴部分；

（五）各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生个人按缴费基数1.7%的比例缴纳，并根据国家、省有关规定，按学校隶属关系，由同级政府财政按缴费基数1.5%的比例给予补贴。

第十一条本市户籍低保户、低收入家庭成员、城镇“三无人员”、丧失劳动能力的残疾人、农村五保户、严重精神障碍患者[精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等六种]、纳入扶贫助学范围的各类全日制高等学校和中等职业学校非本市户籍学生参加基本医疗保险，个人缴费部分由城乡基本医疗救助金全额补贴。

第五十八条除另有规定外，本办法所称“以上”、“满”含本数，“以下”、“不满”、“以内”不含本数。

第五十九条本办法自2018年7月1日起施行。《关于调整我市社会医疗保险部分待遇支付办法的通知》（中府〔1999〕139号）、《关于加强社会医疗保险管理问题的通知》(中社保〔1999〕37号)、《中山市社会医疗保险约定医疗机构奖励办法》(中劳社〔2001〕27号)、《中山市社会医疗保险约定医疗机构违规行为处理意见》(中劳社〔2001〕64号)、《关于将射频治疗子宫肌瘤及子宫出血纳入医保支付范围的批复》（中劳社〔2002〕57号）、《关于调整我市基本医疗保险有关待遇的通知》（中府办〔2003〕50号）、《关于调整我市基本医疗保险有关待遇的通知》（中府办〔2004〕64号）、《印发<中山市基本医疗保险非处方药目录>的通知》(中劳社〔2004〕43号)、《关于调整我市基本医疗保险有关待遇的通知》（中府办〔2006〕107号）、《中山市城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（中劳社〔2008〕89号）、《印发中山市基本医疗保险办法的通知》（中府〔2010〕52号）、《关于对部分特殊人员参加我市基本医疗保险个人缴费部分进行补贴的通知》（中人社发〔2011〕206号）、《关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知》(中府办〔2011〕55号)、《关于部分人员缴纳医疗保险费有关问题的通知》（中人社发〔2011〕326号）、《关于对非本市户籍贫困学生参加我市社会医疗保险个人缴费部分进行补贴有关问题的通知》(中人社发〔2012〕121号)、《关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知》(中府办〔2012〕42号)、《关于印发中山市门诊基本医疗保险办法的通知》（中府〔2013〕57号）、《中山市人民政府办公室关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知》（中府办〔2013〕18号）、《关于将义务教育阶段的非本市户籍积分入学学生纳入我市社会医疗保险参保范围的通知》（中府办〔2013〕81号）、《关于我市失业人员参加门诊基本医疗保险有关问题的通知》（中人社发〔2013〕193号）、《关于将部分外伤医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围的批复》（中人社〔2014〕9号）、《关于调整我市门诊基本医疗保险缴费比例的请示》(中人社〔2015〕80号)、《关于对我市社会医疗保险缴费基数取整至十位的批复》(中人社〔2015〕89号)、《关于调整我市门诊基本医疗保险缴费比例的通知》(中府办函〔2015〕187号)同时废止。

市、镇（区）政府（办事处）或参保单位可根据自身经济情况，对个人缴费部分给予补贴。

第十二条本市户籍一至六级残疾军人，在职职工个人缴费部分和非在职职工缴纳的基本医疗保险费由优抚对象医疗保障金全额补贴，个人不缴纳基本医疗保险费。

第十三条参加失业保险的参保人失业后，在按月领取失业保险金期间应缴纳的基本医疗保险费，从失业保险基金划转，个人不缴纳基本医疗保险费。

第十四条与用人单位终止劳动关系，并与我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工缴纳的基本医疗保险费从工伤保险基金划转，个人不缴纳基本医疗保险费。

第十五条基本医疗保险费基本医疗保险费非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

第十六条市、镇（区）财政部门应将本级财政承担的基本医疗保险费补贴纳入当年财政预算。镇（区）承担的本级财政补贴部分，由市财政在返还税收分成中予以扣收，并按时统一划入市社会保险基金财政专户。实行一级财政管理体制的镇（区），政府财政补贴部分由镇（区）财政全额承担。

第十七条用人单位参保人达到法定退休年龄时，实际缴费年限累计满25年，且在本市实际缴费年限累计满10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按本办法规定享受基本医疗保险待遇。

基本医疗保险缴费年限按参保人实际缴费月份计算。

本办法实施前以职工身份（含以个人身份参保的本市户籍灵活就业人员）参加基本医疗保险的缴费年限，可累计计算。

以城乡居民身份参加基本医疗保险的缴费年限，不累计计算。

以个人身份参保的本市户籍灵活就业人员达到法定退休年龄时，参照用人单位参保人缴费的有关规定执行。

在我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工和本市户籍一至六级残疾军人在职职工达到法定退休年龄时，按照用人单位参保人缴费的有关规定执行。

第十八条用人单位参保人达到法定退休年龄时，缴费未达上述规定年限的，按以下方式缴纳至规定年限：

第五十四条本办法实施后，原门诊基本医疗保险基金并入基本医疗保险基金，原单独建账的基本医疗保险一次性缴费结余并入基本医疗保险基金，并按缴费月份逐月平均划入当月基本医疗保险费收入。

第五十五条本办法实施之日起至2019年12月，基本医疗保险实行过渡式缴费，本办法第十条（一）、第十一条至第十四条所述用人单位按缴费基数降低0.2%的比例缴纳基本医疗保险费；本办法第十条（二）至（五）项所述个人缴费部分按缴费基数降低0.2%的比例缴纳基本医疗保险费。过渡期间家庭医生式服务费用按签约人数从历年结余中支出，家庭医生式服务费用历年结余不足时再从基本医疗保险基金历年结余划入。

第五十六条离休人员的医疗待遇，不列入本办法管辖范围，其医疗待遇按本市有关规定执行。

第五十七条市人力资源和社会保障部门根据本办法制定实施细则及相关配套办法。

用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由社会保险费征收机构或者其行政主管部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第四十三条？社会保险经办机构以及社会保险定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。社会保险定点医药机构，违反国家、省社会保险相关规定的，根据情节严重程度，暂停履行或者解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第四十四条以欺诈、伪造证明材料、冒用他人证件、虚构劳动关系等手段办理社会保险业务的，社会保险行政部门、社会保险费征收机构、社会保险经办机构不予办理，将有关情况记入其信用档案；情节严重的，处涉案金额一倍以上三倍以下的罚款。

以欺诈、伪造证明材料、虚构劳动关系或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退还已骗取的社会保险待遇，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第四十五条？国家工作人员在社会保险基金监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，造成基本医疗保险基金、用人单位或者个人损失的，依法承担赔偿责任，并按有关规定给予处分；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十六条市社会保险行政部门、市社会保险经办机构、市社会保险征收机构、市财政部门等部门遵照国家、省社会保险法的相关法律各司其职，违反社会保险相关法律的，依法处理。

第六章附则

第四十七条本办法所称的社保年度是指当年1月1日至当年12月31日。每月1日至25日为当月基本医疗保险参保缴费时间。

第四十八条本办法所称医保费用，是指纳入我市基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等目录内，属基本医疗保险基金支付范围的费用；参保单位是指已参加基本医疗保险的用人单位、家庭户或学校。