中山市大病医疗保险办法(征求意见稿)全文

06月15日讯，第一条为进一步完善我市 医疗保障制度，有效提高重特大疾病医疗保障水平，根据《关于全面实施城乡居民大病 保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《广东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善 医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（粤府办〔2016〕2号）、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）等文件要求，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于已参加本市基本医疗保险的参保人。

第三条市人力资源和社会保障部门是大病医疗保险的行政主管部门，负责本办法的组织实施。市社会保险经办机构负责全市大病医疗保险的基金的筹集、管理和待遇给付等业务。

市财政、税务、发展改革、卫生计生、民政、农业、食品药品监管、审计、教育和体育、慈善机构等部门，按照各自职责协同实施本办法。

第四条每月从上月征收的基本医疗保险基金、补充医疗保险统筹基金中扣除按规定提取的省社会医疗保险风险调剂金、市社会保险风险储备金后，剩余部分划拨2%作为大病医疗保险资金。用人单位和参保人不再另行缴费。

大病保险可接受公益慈善等多渠道来源的资金。

第五条大病医疗保险资金实行全市统筹，纳入财政专户管理，专款专用。任何单位和个人不得贪污、挪用、截留和侵占大病医疗保险资金，违者除责令如数归还外，依法追究其行政、法律责任。

第六条大病医疗保险资金及其营运收益、各项待遇，按国家规定免征税、费。

第七条参保人按规定享受基本医疗保险、补充医疗保险有关待遇后，按本办法享受规定的相应险种的大病医疗保险待遇。

第八条大病医疗保险待遇与参保人参加社会医疗保险险种及连续参保缴费时间挂钩，按规定享受以下待遇：

（一）基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人享受的大病医疗保险待遇：

1．起付额标准及支付比例。参保人因病住院，享受基本医疗保险住院待遇及特定病种门诊医疗费用报销待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过2万元以上部分，由大病医疗保险资金支付60%。

2．年度累计支付限额。参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的，年度累计支付限额为前年度全市职工年平均工资的2倍；连续缴纳基本医疗保险费满1年以上的，年度累计支付限额为前年度全市职工年平均工资的4倍。

（二）连续缴纳补充医疗保险费1年以上的参保人享受的大病医疗保险待遇：

1．起付额标准及支付比例。参保人因病住院，享受基本医疗保险住院待遇、特定病种门诊医疗费用报销待遇及补充医疗保险住院待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过6000元以上部分，由大病医疗保险资金支付80%。

2．年度累计支付限额。参保人连续缴纳补充医疗保险费满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，年度累计支付限额分别为前年度全市职工年平均工资的6倍、8倍、10倍。

（三）我市经民政部门认定的特困供养人员、最低生活保障对象、困境儿童以及扶贫部门建档立卡的贫困人员，按规定享受以下待遇：

1．参加我市基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人因病住院，享受基本医疗保险住院待遇及特定病种门诊医疗费用报销待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过4000元以上部分，由大病医疗保险资金支付80%，不设年度最高支付限额。

2．连续缴纳补充医疗保险费1年以上的参保人因病住院，享受基本医疗保险住院待遇、特定病种门诊医疗费用报销待遇及补充医疗保险住院待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过2800元以上部分，由大病医疗保险资金支付80%，不设年度最高支付限额。

3.对于住院期间身份发生变更的参保人，按参保人出院时的身份享受大病医保待遇。

第九条大病医疗保险经办机构应依托本市医疗保险信息系统，为参保人提供联网即时结算服务，为患者提供便捷的医疗费用结算服务，及时足额支付参保人大病医疗保险待遇。

第十条大病医疗保险资金筹集及待遇标准，可根据本市经济社会发展、医疗消费水平以及大病医疗保险资金支出情况，由市人力资源社会保障部门提出方案，报请市政府批准后作相应调整。

第十一条大病医疗保险资金管理、监督及奖惩等本办法未作规定的，按照我市社会医疗保险有关规定执行。

第十二条大病医疗保险资金当年出现收不抵支时，先由大病医疗保险历年累计结余资金支付，不足部分再由市基本医疗保险风险储备金支付。

第十三条本办法所称“以上”、“满”含本数，“不满”不含本数。

第十四条本办法自2018年7月1日起施行，有效期5年。《中山市人民政府关于印发中山市大病医疗保险暂行办法的通知》（中府〔2014〕2号）和《关于调整我市困难群体大病医疗保险待遇的通知》（中人社发〔2016〕373号）同时废止。