江门市基本医疗保险管理办法（公开征求意见稿）

05月10日讯，第一条为建立健全本市基本医疗保险制度，保障参保人的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）及《江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案》（江府〔2017〕号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市基本医疗保险制度，实行市级统筹，各区（市）分级管理。基本医疗保险由一档、二档构成。一档包括住院统筹、特定病种门诊补助、普通门诊统筹、大病保险等待遇；二档待遇在一档待遇的基础上提高住院统筹、特定病种门诊补助和普通门诊统筹等待遇，并设置个人账户。

第三条本办法适用于本市行政区域内按以下规定参保的用人单位和人员：

（一）一档参保范围对象：

1.本市户籍的未就业城乡居民可以城乡居民身份参加一档；

2.非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生）、中职技校（含民办中职技校）和中、小学接受全日制教育的学生，以及幼儿园、托儿所儿童可以城乡居民身份参加一档；

3.在本市参加社会保险的异地务工人员（以下简称异地务工人员）的学龄前子女（含新生儿）可以城乡居民身份参加一档；

4.本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（含中央、省和其他外地驻本市单位，以下简称用人单位）及其所属全部员工（含有雇工的个体工商户业主，以下简称职工）应当以职工身份参加一档，其达到法定退休年龄或退休的人员（以下简称职工退休人员）可以职工身份参加一档；

5.在本市领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员）应当以职工身份参加一档；

6.本市户籍的灵活就业人员以及未在用人单位以职工身份参加基本医疗保险的本市户籍的非全日制从业人员（以下简称灵活就业人员）可以职工身份参加一档；

7.在本市注册登记的无雇工的个体工商户（以下简称无雇工的个体工商户）可以职工身份参加一档。

（二）以下范围对象以职工身份参加一档的，应当参加二档：

1.用人单位、职工和失业人员；

2.职工退休人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户。

上述以城乡居民身份参加一档的人员以下统称为城乡居民身份参保人，以职工身份同时参加一档、二档的人员以下统称为职工身份参保人。

第四条本市基本医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、筹资和保障水平与社会经济发展水平相适应的原则。

第五条市政府对基本医疗保险工作负总责。各区（市）政府对本行政区域基本医疗保险工作负责。

各级社会保险行政部门主管本行政区域内基本医疗保险管理工作，负责基本医疗保险的统筹规划、政策制定、监督和管理。

各级社会保险经办机构承担基本医疗保险的业务经办工作，负责基本医疗保险登记、个人权益记录、城乡居民身份参保人基本医疗保险费征缴、基本医疗保险待遇支付以及定点医疗机构和定点零售药店等基本医疗保险服务机构的协议管理等工作。

各级财政部门会同人力资源社会保障、民政、残联等部门，在每年年底前做好次年财政补助资金测算工作。各级财政部门负责将财政补助资金纳入年度预算安排，对基金使用情况进行监督管理；加强大病保险资金监督管理，配合做好大病保险保障水平和筹资标准等调整工作；各区（市）财政部门确保在规定时间内把财政补助资金及参保人缴纳参保费全额上划市财政局社会保障基金财政专户（以下简称市社保基金财政专户）。

各级卫生计生部门负责对定点医疗机构进行监督和管理，加强医疗服务监管，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，加快社区卫生服务机构建设，为参保人员提供基本医疗服务。

各级地税部门负责职工身份参保人基本医疗保险费的征收，并按时足额划入市社保基金财政专户。

各级食品药品监管部门负责对定点医药机构进行监管，加强药品质量监管，为参保人提供零售药品服务。

各级教育部门按属地管理原则负责在校学生的参保宣传发动工作，指导学校做好参保工作，协助人力资源社会保障部门办理学生参保缴费手续。

各级民政部门负责对低保对象、低收入家庭、特困供养人员、优抚对象等困难居民的资格进行核定，组织并落实参保，协助做好参保资金筹措工作。

各级残联负责对重度残疾人、精神和智力残疾人的残疾类别和等级进行核定，组织并落实参保，协助做好参保资金筹措工作。

各级发展改革部门负责对定点医疗机构医疗服务价格进行管理。

各级宣传、机构编制、审计、监察、公安等部门，按各自职责，切实做好基本医疗保险管理服务工作，协同实施本办法。

第六条市人力资源社会保障局、市财政局、市地税局、市社保局根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及基金收支情况，对基本医疗保险基金筹资水平和待遇水平等提出调整意见，报市政府批准后公布执行。

第二章参保缴费

第七条以自然年度（每年1月1日至12月31日）为一个基本医疗保险年度。参加基本医疗保险的用人单位及个人应按时足额缴纳基本医疗保险费。

第八条以城乡居民身份参加基本医疗保险的，实行个人缴费和政府财政补助相结合。其中，下列本市户籍的困难居民（以下简称困难居民）参保的，凭县级以上民政、残联出具的有关证明材料由政府各级财政全额补助，个人免缴费：

（一）最低生活保障对象（含最低生活保障家庭儿童）；

（二）重度残疾人（含重度残疾儿童）；

（三）低收入家庭中60岁以上的老年人、未成年人（含纳入特困人员救助供养范围的儿童）和低收入重病患者，其中低收入家庭是指各区（市）民政部门核发“低收入家庭证”的家庭，低收入重病患者是指低收入家庭中持有本市社会保险经办机构核发恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能衰竭（需透析）、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血特定病种专用证的人员；

（四）孤儿（指民政部门认定的享受孤儿基本生活费的人员）；

（五）特困供养人员；

（六）困难转复退军人等优抚对象（指符合江办发〔2008〕10号文规定条件的三类人员：第一类既享受低保救济且享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）；

第一百七十八条本办法中“各区（市）”是指江门市下属各县级区和市；灵活就业人员是指本市户籍的16周岁以上、且未达到法定退休年龄，以非全日制、临时性或弹性工作等灵活方式就业的人员（在校学生和已在外地参保的除外）。

第一百七十九条本办法自2018年1月1日起施行，有效期五年。《印发江门市基本医疗保险试行办法的通知》（江府〔2000〕21号）、《印发江门市基本医疗保险试行办法的通知》（江府〔2000〕22号）、《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）、《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）同时废止。

（七）精神和智力残疾人；

（八）建档立卡的贫困人员。

上述困难居民个人缴费部分由各区（市）财政、城乡基本医疗救助金、残疾人就业保障基金按现行优惠政策给予补助，个人免缴费。对计生优待户（农村独生子女户和纯生二女结扎户）的补助办法按各区（市）原规定执行。如今后有新规定的，按新规定执行。

困难居民范围有调整的，以每年公布的范围确定。

第九条以职工身份参加基本医疗保险的，职工分别由用人单位和个人共同缴费；失业人员的基本医疗保险费从失业保险基金中支付；灵活就业人员和无雇工的个体工商户的基本医疗保险费由个人全额承担。

第十条缴费基数。

（一）城乡居民身份参保人。个人缴费基数按本市上上年度城乡居民人均可支配收入确定。

（二）职工身份参保人。用人单位以应当参加基本医疗保险的职工的缴费工资之和为缴费基数、职工以本人工资为缴费基数。参保职工本人工资超过最低缴费基数300％以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。失业人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户按对应年度的最低缴费基数参保缴费。最低缴费基数分三年达到省、市公布的本市上上年度在岗职工月平均工资的80%，分别为：2018年65%、2019年75%，从2020年起为80%。具体标准经市政府批准后执行。

第十一条缴费费率。

（一）以城乡居民身份参加基本医疗保险的，缴费费率2018年、2019年分别为1.2%、1.4%，从2020年起为1.6%。国家和省规定的个人缴费高于本市规定的城乡居民个人缴费标准时，按国家和省规定执行；财政补助标准根据国家和省的规定执行。

（二）以职工身份参加基本医疗保险的：

1.用人单位和职工。一档缴费费率为3.5％，其中用人单位为3.0％，个人为0.5％；二档缴费费率2017年下半年、2018年分别为4.5%、4.3%，从2019年起为4.0%，其中用人单位逐年降低缴费费率，2017年下半年、2018年、分别为3.0%、2.8%，从2019年起为2.5%，职工个人缴费费率统一为1.5%。

2.失业人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户。达到法定退休年龄前，一档、二档缴费费率合计2017年下半年、2018年分别为8.0%、7.8%，从2019年起为7.5%；达到法定退休年龄后，一档、二档缴费费率合计2017年下半年、2018年分别为6.0%、5.8%，从2019年起为5.5%。

第十二条城乡居民身份参保人在每年10月1日至12月31日集中缴费，分别向户籍、学校所在地或异地务工人员参保所在地指定的基本医疗保险费征收服务机构一次性缴纳下一年度全年的基本医疗保险费（中途不退费）。城乡居民身份参保人应按缴费标准依时足额存入个人缴费账户，因个人存入金额不足等个人原因导致扣缴个人费用不成功的，不能享受相应医保待遇的责任由本人负责。其中，下列特定城乡居民（以下简称中途参保人员）可在基本医疗保险年度内以城乡居民身份中途参加基本医疗保险的，并按规定的全年缴费标准缴费：

第十一章附则

第一百七十三条市人力资源社会保障局可会同市财政局和市卫生计生局等部门根据实际情况对本办法中大病保险管理、就医管理、结算管理、定点医药机构管理和三个目录管理等规定作出相应调整。

市社保局根据本办法制定基本医疗保险经办规程，并可根据实际情况对本办法中基本医疗保险经办规定作出相应调整。

第一百七十四条鼓励企业为参保人建立企业补充医疗保险，机关事业单位建立公务员医疗补助，建立多层次的医疗保障，提高医疗保障水平。公务员医疗补助具体办法由各地结合当地实际制定。

第一百七十五条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残人员的医疗待遇不适用本办法。

第一百七十六条困难企业职工退休人员和按不建个人账户办理一次性缴费的参保人，可享受本方案规定的住院医疗费用统筹、大病保险、普通门诊医疗费用统筹和特定病种门诊医疗费用补助待遇，不享受个人账户待遇。

原已经终身享受职工医保待遇的参保人，可按规定终身享受一档、二档相应待遇。

第一百七十七条基本医疗保险基金及其利息免征税、费。

第一百六十五条社会保险经办机构有权到定点医疗机构检查或提取医疗处方、收费凭证等与基本医疗保险有关的原始和复印资料，定点医疗机构必须配合。对违反规定造成不合理的医疗费用开支的定点医疗机构，社会保险经办机构按服务协议规定处理。

第一百六十六条参保人不得重复参保，不得重复享受待遇。

第一百六十七条参保人就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，对基本医疗保险待遇给付有异议的，可向社会保险经办机构或定点医疗机构查询、反映，或向社会保险行政部门投诉。参保人有下列行为之一的，由社会保险经办机构核实提交属地人力资源社会保障局按《社会保险法》规定责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并暂停其年内基本医疗保险待遇。

（一）冒用他人医保凭证（社保卡或就医证明）看病购药造成医保统筹基金损失的；

（二）将本人的医保凭证借给他人冒充住院使用的；

（三）通过伪造、涂改、损毁病历、处方、疾病诊断证明、医疗费用票据等手段，骗取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的医疗待遇；

（四）参保人员与定点服务机构执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；

（五）违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证；

（六）变卖基本医疗保险药品目录内药品、医疗器械、医用材料和服务项目，套取基本医疗保险基金，谋取不正当利益的；

（七）其他造成医保基金损失的行为。

第一百六十八条江门市社会保险基金监督委员会、社会保险行政部门、社会保险经办机构应建立群众来信来访、举报投诉制度。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复，对被检举、揭发的用人单位和个人，经查证属实的，按职责分工予以处理。

第一百六十九条因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增，导致基金支出大幅增加时，根据国家、省、市有关规定，由当地政府协调解决。

第一百七十条用人单位和职工不得拖欠基本医疗保险费。用人单位未按照规定为职工办理基本医疗保险登记或者未按时足额缴纳基本医疗保险费的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理；造成职工不能享受基本医疗保险待遇的，由用人单位按照本办法及待遇标准向职工支付相关费用。未缴费的，社会保险经办机构从次月起停止职工划入个人帐户资金和停止享受基本医疗保险待遇。