驻马店市城乡居民基本医疗保险实施办法

05月10日讯， 驻马店市城乡居民基本医疗保险实施办法：第一章总则

第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，进一步健全全民医保体系，保障我市城乡居民基本医疗需求，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号）、《河南省人民政府办公厅关于河南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（豫政办〔2016〕194号）规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条建立城乡居民基本医保制度的原则：

（一）筹资标准和保障水平与我市经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应；

（二）个人缴费和政府补贴相结合；

（三）基金以收定支、收支平衡、略有结余；

（四）各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。

第三条市、县区、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作，财政部门负责城乡居民医保基金预算和财政专户管理，卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作，公安部门负责参保人员户籍认定，民政部门负责最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上（含60周岁）的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象等身份认定。发展改革、审计、教育体育等部门按照各自工作职责，协助做好城乡居民医保工作。

各级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。

第四条按照“统一标准、分县（区）运行、风险调剂”原则，城乡居民医保实行市级统筹。

统一标准即在全市范围内统一筹资政策、待遇水平，在全市范围内统一经办规程和信息系统。

分县（区）运行即以市本级（含市城乡一体化示范区、经济开发区、市产业集聚区管委会，下同）和各县区为单位分别负责城乡居民医保相关工作。

风险调剂即建立风险调剂金制度。风险调剂金从市本级、所辖县（区）城乡居民医保基金中提取，规模保持在当年住院统筹基金总额的10%，用于市本级和各县区之间的基金风险调剂（具体办法由市人力资源社会保障行政部门会同财政部门另行制定）。

第二章覆盖范围

第五条统一覆盖范围。在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员，参加城乡居民医保。包括下列人员：

（一）农村居民；

（二）城镇非从业居民；

（三）各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生（以下统称大中专学生）；

（四）国家和我省规定的其他人员。

第三章资金筹集

第六条统一筹资政策。城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。

城乡居民医保的个人缴费标准和财政补贴标准由市人力资源社会保障部门、财政部门确定。

第七条鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。

第八条城乡居民原则上以家庭（不包括家庭成员中的大中专学生）为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费。

城乡居民的居住地与户籍所在地不一致的，可就近选择参保登记机构参保登记。

城乡居民参保登记机构是指城乡居民所在社区、街道办事处或乡镇（街道）人力资源社会保障服务所、城乡居民医保基层定点医疗机构（包括：社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）、学校。参保登记机构应制作《参保居民信息汇总表》，按规定上报到医保经办机构。

参保居民首次参保缴费时应提供户口簿、身份证等相关证明材料（原件及复印件），参保登记机构应对上述证件进行审核，审核无误后办理参保登记手续。

城乡居民医疗保险费由地方税务机构统一征收。

严禁重复参保。新农合和城镇居民医保合并后，对重复参保缴费信息将予以合并或注销。

参保居民死亡的，其家属应在30日内持户口簿、死亡证明原件及复印件、社会保障卡到参保登记机构办理停保手续。

第九条最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上（含60周岁）的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分，由政府给予补贴（具体办法由相关部门依据有关政策制定）。

第十条城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年的9月至12月，缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。

第十一条城乡居民医保的保险年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

第四章保障待遇

第十二条统一医保待遇。城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇，下同）。

第十三条普通门诊医疗待遇。全面建立门诊统筹制度，按人均缴费额的60%建立门诊统筹基金，主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用（含一般诊疗费，下同）。在整合过渡期内保留家庭账户（个人账户），但要逐步过渡到门诊统筹。家庭账户（个人账户），用于支付普通门诊医疗费用，其余额可继续使用。市人力资源社会保障部门可按照省里有关政策精神，根据基金收支状况，对门诊统筹基金或家庭账户（个人账户）计入额度进行调整（具体办法由市人力资源社会保障部门会同有关部门制定）。

第十四条门诊慢性病医疗待遇。参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策，选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准，实行定点治疗、限额管理（管理办法由市人力资源社会保障部门制定）。

第十五条重特大疾病医疗待遇。重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种（或治疗项目）。将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种（或治疗项目）纳入重特大疾病医疗保障范围，实现病种统一、待遇统一、流程统一（管理办法按照省有关政策规定执行）。

第十六条住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，统筹基金年度最高支付限额为15万元。

住院起付标准和报销比例按定点医疗机构级别分别确定。具体标准如下：

0—14周岁参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内第二次及以后住院，起付标准减半。

肾衰患者因透析住院一个医保年度内无起付线；肿瘤患者放化疗一个医保年度内只付一次起付线。

第四十六条各级人民政府对城乡居民医保信息系统建设和维护给予必要的经费支持。

第九章附则

第四十七条本《实施办法》由市人力资源和社会保障局负责解释。今后，如遇国家或省政策调整，按新政策执行。

第四十八条本《实施办法》自2017年1月1日起施行，原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关规定同时废止。

随着经济社会发展和筹资水平、城乡居民人均可支配收入变化，市人力资源社会保障部门会同有关部门根据省里有关政策和要求，适时调整城乡居民医疗保险待遇。

第十七条生育医疗待遇。参加城乡居民医保且符合国家生育政策的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩600元，剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。生育并发症发生的费用数额超过10000元的按自然疾病结算。

第十八条新生儿医疗待遇。新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格，并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡医保参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保缴费手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

第十九条参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用，经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计担负的合规医疗费用超过一定额度以上的部分，由城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付(具体办法按照省有关政策规定执行）。

第五章保障范围

第二十条统一医保目录。城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（以下简称“三个目录”）。

参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用，由城乡居民医保基金按规定支付。

第二十一条下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第六章医疗服务管理

第二十二条统一定点管理。城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理。各级医保经办机构负责与符合条件的医疗机构签订定点服务协议，明确双方的责任、权力和义务；建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

第二十三条参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的，定点医疗机构先行垫付，再由医保经办机构按规定与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的，医疗费用由本人先行垫付，出院后到参保地医保经办机构按规定报销。

第三十九条原参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗建立个人账户或家庭账户的居民，其个人账户或家庭账户余额可以继续使用。

第四十条强化基金管理，加强监督检查。人力资源社会保障部门要建立基金收支运行情况信息公开制度。财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督。

第八章信息系统

第四十一条市人力资源社会保障部门要依托全省城乡居民医保信息系统，实现基本医疗保险与大病保险、困难群众大病补充保险以及医疗救助同步结算；建立完善市级异地就医结算平台，实现与省异地就医结算平台有效对接。

第四十二条各统筹区要根据全省城乡居民医保信息系统建设的要求，做好系统维护，实现市、县级医保经办机构之间，医保经办机构与各经办网点、定点医疗机构、金融机构和商业保险机构之间联网对接，确保高效运行。

第四十三条各级医保经办机构要使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务。

第四十四条建立健全城乡居民医保监控系统，实现智能审核和实时监控。

第四十五条人力资源社会保障部门向参保居民发放社会保障卡，实现参保居民持卡就医结算。

第二十八条参保居民异地就医时，在具备即时结算条件的定点医疗机构就医的，入院时应及时登录城乡居民医保信息系统，出院后即时结算，所发生的医疗费用（含生育医疗费、新生儿住院医疗费），属于城乡居民医保基金支付的，定点医疗机构先行垫付，再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清。

暂不具备即时结算条件的，参保居民的医疗费用由本人先行垫付，出院后在规定时间内向参保地医保经办机构提交住院发票（收据联原件、加盖收费专用章）、费用总清单（加盖收费专用章）、病历复印件（加盖病案管理专用章）、诊断证明（加盖专用章）及出院证明（加盖专用章）等必要的资料按规定报销。同时，转外就医的应提供转诊转院手续；急诊住院的应提供急诊住院手续；因生育住院的，应提供《居民生育登记服务证》、新生儿出生医学证明原件及复印件等资料；新生儿住院的，应提供新生儿出生医学证明、新生儿户口簿原件及复印件等资料。提供资料真实、完整的，医保经办机构应在规定时间内审结。

第二十九条参保居民在非定点医疗机构急诊（急诊是指危、急、重病人的紧急治疗）住院的，应按规定向参保地医保经办机构备案，出院后到参保地医保经办机构按规定报销。

第三十条积极推进付费方式改革。按照国家和我省规定，结合医保基金预算管理，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。各级医保经办机构要在定点服务协议中明确付费方式，按规定结算医疗费用。

探索建立谈判协商付费机制。通过医保经办机构与定点医疗机构谈判协商，签订补充协议，促使医疗机构降低费用，减少医保基金支出，降低参保人员负担。

第三十一条积极推进分级诊疗制度建设。参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医，需转诊转院到参保地外医疗机构的，应办理转诊转院手续，按规定享受医保待遇；作为过渡性措施，对未按规定办理转诊转院手续（急诊除外）的，按相应医疗机构级别报销比例降低20%。（转诊转院管理办法按省有关政策执行）。

推进城乡居民健康签约服务工作，将签约对象常见病、多发病和慢性病纳入医保门诊统筹费管理，将签约服务费按规定纳入门诊统筹基金支付范围，引导城乡居民基层首诊，促进双向转诊。

第三十二条探索建立医保医师管理制度。逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管（医保医师管理办法由市人力资源社会保障部门会同有关部门制定）。