南京市整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案

03月07日讯，为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号），做好我市整合城乡居民基本医疗保险制度工作，结合我市实际，制定本实施方案。

一、目标任务

按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持统筹兼顾和协调联动，整合城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度。提高统筹层次，实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

二、基本原则

（一）统筹规划，协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入我市医保体系发展和综合医改重要内容，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等衔接。市、区统筹规划，同步推进。

（二）立足基本，保障公平。准确定位、科学设计，立足我市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并缩小城乡差距，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。

（三）同步实施、平稳推进。坚持理顺城乡居民医保管理体制与提高统筹层次同步，完善城乡居民基本医保制度与整合大病保险制度同步，建立统一的信息系统与优化经办服务同步，扎实推进整合工作。整合过程中，加强制度衔接，确保工作顺畅接续，保持政策稳定，确保城乡居民医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。

（四）创新机制、提升效能。坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，继续推进支付方式改革，提升医保基金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与医疗保险经办服务。

三、整合基本制度政策

（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括市区现有城镇居民医保和栖霞、雨花台、浦口、江宁、六合、溧水、高淳区（以下简称“各区”）新农合所有应参保（合）人员，即覆盖我市除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。以全民参保登记工作为抓手，进一步完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

（二）统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，结合我市实际及基金收支平衡需要，逐步过渡到同一筹资标准，建立稳定可持续、动态调整的筹资机制。合理确定筹资标准以及个人与政府分担比例，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

城乡居民医保实行年度缴费制度。在宁全日制大专院校在校学生以学校为单位参保，其他居民以所在街道、行政村为单位，统一办理参保登记和个人保费代征工作。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡低收入参保人员个人缴费部分，按规定补助。积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷缴费和续保方式。

（三）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡、总体待遇不降低的原则，做好医保待遇政策衔接。进一步完善门诊政策，主要保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费和家庭医生签约服务费等，基金支付比例原则上不低于50%。逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内基金平均支付比例在75%左右。严格控制目录外药品和医用材料的使用，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。合理确定过渡期内不同缴费档次的待遇标准。同步整合城乡居民大病保险，有效减轻参保人员大病医疗费用负担。推动儿童先心病等22类重大疾病保障向按病种付费平稳过渡，与大病保险有效衔接。鼓励发展商业健康保险，满足城乡居民多层次医疗保障需求。

（四）统一医保目录。按照国家和省相关规定，执行统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施等基本医疗保险三个目录。按照临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，确定我市城乡居民医保目录支付政策。

（五）统一定点管理。统一城乡居民医保定点医疗机构管理办法，将符合条件的城镇居民医保和新农合定点医疗机构，统一纳入城乡居民医保定点医疗机构管理，实行定点医疗机构服务协议管理。统一医疗机构定点的标准、流程，建立动态的准入退出机制，强化事中、事后监管，规范医疗机构服务行为，提高基本医疗保险服务水平。

（六）统一基金管理。合并城镇居民医保基金和新农合基金，设立城乡居民医保基金。合并前的基金收、支、余及债权、债务等情况，应经审计部门专项审计确认，基金审计有缺口或债权、债务的，由同级财政弥补和清偿到位。城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理控制基金当年结余率和累计结余率。基金当年结余率控制在10%以内。建立健全基金运行风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。基金管理层级按照城乡居民医保制度统筹层次，统一调整。

四、整合管理体制

（一）统一行政管理。整合各级城镇居民医保和新农合管理职责。统一基本医疗保险行政管理职能，由人力资源和社会保障部门承担。市人力资源和社会保障部门会同有关部门做好城乡居民医保的统筹规划、政策制定、综合协调、监督检查等工作；各区人力资源和社会保障部门按照统一的城乡居民医保制度和政策措施，做好组织实施工作。

（二）整合经办机构。整合现有城镇居民医保和新农合经办资源。按照“编随事走，人随编走”的原则，将卫生计生部门负责管理的各级新农合的机构、编制、人员、经费和信息系统等，整体移交同级人力资源和社会保障部门。统一经办流程，规范经办标准，为城乡居民提供一体化经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。

（三）建立医保管理会商机制。发挥多部门优势，由人力资源和社会保障部门牵头，卫生计生、财政、物价等部门参与，建立会商机制，共同研究城乡居民医保基金支付和医保服务目录、医疗服务监管等，联动制定相关政策措施，协调解决矛盾问题。

五、提升经办服务效能

（一）深化医保支付方式改革。系统推进总额预付、按人头付费、按病种付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。全面推进医疗机构实施临床路径管理，扩大支付方式改革对定点医疗机构的覆盖面。到2017年底，实行按病种付费的病种不少于100个。

（四）做好宣传引导。加强正面宣传和舆论导向，准确解读政策，及时解答和回应社会关注的热点问题，合理引导社会预期，营造城乡居民医保制度整合良好氛围，保障整合各项工作平稳有序进行。

完善医保经办机构与医疗机构等谈判协商机制和风险分担机制，合理确定年度总额控制指标、医药费用付费方式、支付标准及结算时间等。加强医保支付政策与医药价格调整和药品供应保障制度建设等衔接，制定合理的医疗服务和药品支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用。

积极发挥医保政策调节作用，通过支持参保居民与基层医疗机构及家庭医生团队开展签约服务、制定差别化支付政策等措施，促进分级诊疗制度建设，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。积极探索基层首诊与按人头付费相结合，促进疾病预防和健康管理。到2017年，参保居民在基层医疗卫生机构的就诊比例达60%以上，支付给基层医疗卫生机构的医保基金达当年筹资总额的30%以上。

（二）优化经办服务。借助移动互联、大数据等信息技术，强化电子社保的应用，简化和优化服务流程。研究探索城乡居民医保关系转移接续办法，保障权益随参保居民流动转移。继续做好省内异地就医联网结算工作，逐步实现跨省异地就医人员住院医疗费用直接结算。完善政府投入机制，保障经办机构正常管理和运行。

建立健全城乡居民医保服务网络，拓展基层人力资源和社会保障服务平台的基本医疗保险服务功能，各区社会保险经办机构要加强对基层服务平台的指导和人员培训，做好城乡居民参保登记、信息采集和政策宣传等工作。建立与服务人群和业务量挂钩的人员配备机制。

创新经办服务模式，推进管办分开，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与医疗保险经办服务，激发经办活力。推进商业保险公司承办城乡居民大病保险，整合前已经委托商业保险公司承办大病保险业务的，大病保险合同期内，由商业保险公司继续承办，各区经办机构要加强业务指导和监管；合同到期后，各区按统一政策规定实施大病保险制度。

（三）完善信息系统。建立统一的参保人员信息库，完成参保人员的基础信息采集、建档、制发《社会保障卡》工作。整合现有城镇居民医保和新农合信息系统，建立覆盖城乡统一的医疗保险信息网络。依据国家、行业标准，统一信息系统建设标准和医疗服务项目、药品、疾病名称与编码等标准。基于政府信息资源共享交换平台，统一各类医保、大病保险、居民健康、医疗救助信息系统与医疗机构的网络、数据对接，实现业务协同与信息共享，强化信息安全与患者信息隐私保护。

（三）强化责任分工。各区政府、各部门要落实主体责任，按照市统一要求，细化工作方案，强化保障措施，确保整合工作平稳推进。市人力资源和社会保障部门作为领导小组办公室，负责整合工作的组织实施，对各区执行情况进行指导、监督，各级人社部门负责做好新农合职能、机构、编制、人员、信息系统等接收工作；卫计部门负责做好新农合职能、机构、编制、人员、信息系统等移交工作，协同人社部门做好制度整合前后衔接工作，督促医疗机构规范医疗服务行为；编制部门负责做好管理和经办职能调整、机构编制划转工作，根据整合后管理和基本工作需要，合理设置机构、配备编制；财政部门负责做好新农合基金移交监督和纳入财政专户管理工作，安排城乡居民医保财政补助资金，统一补助渠道，保障经办服务经费；民政部门负责做好困难参保人员身份核实和医疗救助与基本医疗保险、大病保险衔接工作；审计部门负责做好城乡居民医保基金审计监督工作；物价部门负责做好医药价格监管，配合做好城乡居民医保制度整合相关工作；教育部门负责做好有关大专院校学生参保缴费督促和指导工作，协助做好学生参保的组织、宣传工作；市社保中心负责做好城乡居民参保数据确认、待遇支付管理、医疗服务监督、医疗费用结算、定点机构协议管理等工作，统一规范经办流程，指导各区做好经办服务。在全市统一的城乡居民医保制度和信息系统建立前，各区政府完成行政职能和经办机构移交后，要保持原从事城镇居民医保与新农合经办服务和信息系统工作人员的稳定，负责继续做好相关管理服务和信息系统的运行维护工作。

（四）强化医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理检查、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

六、组织实施

（一）加强组织领导。整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广，各级政府、各部门要加强领导，精心组织，确保整合工作平稳有序推进。市政府成立由分管副市长任组长，编办、发改、财政、人社、卫计、民政、物价、教育、社保中心，以及栖霞、雨花台、浦口、江宁、六合、溧水、高淳七区分管区长为成员的整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，统筹协调、指导督促整合工作，领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局。各区要建立相应的工作领导机制，加强对整合工作的组织领导。要认真分析和妥善处理整合工作中的矛盾和问题，将城乡居民医保制度整合工作纳入政府绩效考核和督查重点内容，加强督查考核，确保整合工作顺利开展。

（二）明确工作进度。2017年6月底前，完成对城镇居民医保和新农合审计工作，完成工作职能调整和经办机构整合；2018年建立统一的城乡居民医保制度。要严明工作纪律和财经纪律，切实做好相关职能、机构、人员、基金、资产等整合和移交工作，确保基金安全、确保人员不散、工作不断、秩序不乱，确保参保人员就医、结算不受影响。各区在实施统一的城乡居民医保制度前，除按国家和省、市规定调整政策之外，不得调整城镇居民医保和新农合政策。