台州市职工基本医疗保险居家医疗护理暂行办法

02月21日讯，为进一步健全完善我市基本医疗 保险相关制度，解决失能、半失能参保人员居家医疗、康复及护理问题，提高其生活质量，减轻参保人员家庭的护理和经济负担，根据《台州市职工基本医疗保险办法》（台政发〔2015〕17号）相关规定，现就我市在职工基本医疗保险参保人员范围中试行居家医疗护理工作，制定本暂行办法。

一、护理服务形式

居家医疗护理，是指诊断明确、病情稳定但仍需医护人员继续提供医疗康复护理服务的失能、半失能参保职工及其家属向医疗机构提出申请，医疗机构经评估符合条件，并报参保职工社保关系所在地经办机构核准后，派医护人员到参保职工家中开展医疗、康复及护理的服务形式。

二、护理服务机构及医护人员

具有“全科医疗科”诊疗科目和“家庭病床”服务方式的职工基本医疗保险定点医疗机构，经所在地社保经办机构备案后，均可开展居家医疗护理服务。鼓励参保职工在签约全科医生所在的基层医疗机构申请居家医疗护理服务。

从事居家医疗护理服务的医疗、康复及护理人员，应取得法定执业资格，且应具有在医疗机构从事相关临床工作3年以上的工作经历。

三、医疗护理服务内容

一个医疗护理周期为三个月，护理周期内，医疗机构根据护理对象的病情需要，合理制定护理规划，安排医护人员上门服务。为护理对象提供医疗护理服务的医保医师、康复师和护士应相对固定，医疗、康复和护理项目严格按照卫计部门相关规范标准执行。一个护理周期内，医护人员月均出诊人次不超过12次，每次提供医疗护理时间不少于30分钟。提供护理服务过程中，应有不少于一名的护理对象成年家属在场进行监护。

居家医疗护理提供的服务应以安全有效为准则，严格规范消毒隔离措施，医疗安全应在家庭中能得到保障、治疗效果确切、消毒隔离能达到要求、医疗康复器械能拿到家庭中使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。服务内容包括但不限于以下项目：

（一）定期观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径；

（二）处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗等一般专项护理；

（三）在康复评估基础上，根据病情需要，对患者实施运动疗法、关节松动训练、吞咽功能障碍训练、作业疗法、言语训练、低频脉冲电刺激等一般康复项目；

（四）采集并送检检验标本；

（五）指导吸氧机和呼吸机的使用；

（六）对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊；

（七）在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预；

（八）对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严。

居家医疗护理原则上不开展静脉输液，确需在家中进行静脉输液或其他特殊治疗的护理对象，须告知有关医疗风险，与患者护理对象（或法定监护人）签订知情同意书后，方可进行相应治疗；静脉输液等治疗过程中应有医务人员全程观察，一旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治。以下药物不得静脉输注：青霉素类药物、头孢类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物、中药制剂及其他临床上易引起不良反应的药物。

四、办理条件

参保人因疾病、伤残等原因长期卧床已达或预期达三个月以上，生活基本不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》（附件1，以下称《评定量表》）评定低于60分（不含60分），且符合下列条件之一的，可申请办理居家医疗护理：

1.患有以下慢性疾病：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）；

2.需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道；

3.高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病；

4.患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

五、申办流程

（一）参保人申请

参保人申办居家医疗护理，应由本人或家属携带相关病历材料、社保卡和身份证，向提供居家医疗护理服务的医疗机构提出申请，并填写《台州市居家医疗护理申请表》（附件2）。

（二）医疗机构评估与申报

医疗机构应在接到申请后3个工作日内，安排医保医师、康复师（或护士）共同对申请人进行现场审核评估，按照《评定量表》（附件1）进行评分，医保医师、康复师（或护士）应同时在《评定量表》上签字确认。对符合条件的，医疗机构应在评估后3个工作日内向参保人社保关系所在地经办机构进行申报。

参保人经医疗机构住院治疗的，可在办理出院手续前，直接向收住医疗机构提交评估申请，医疗机构按照《评定量表》审核评估后向社保经办机构进行申报。参保人出院后另行选择居家医疗护理服务机构的，持住院医疗机构审核确认的《评定量表》，到提供居家医疗护理的医疗机构申请，提供居家医疗护理的医疗机构不再重复进行评估，直接向相应社保经办机构进行申报。

（三）社保经办机构核准

社保经办机构自收到医疗机构申报后，于3个工作日内提出审核意见，情况复杂的需审核病历资料，必要时安排现场审核。核准通过的，有效期为三个月，期满后需顺延的，参保人或其家属应在期满前一个月内重新提出申请。

（四）居家医疗护理服务终止

护理对象经医疗护理后病情稳定或好转，自理情况改善，达不到居家医疗护理条件或不再需要医疗护理的，医疗机构应及时办理结算，终止居家医疗护理服务；护理对象需变更护理机构的，应由原医疗机构办理结算，到新的医疗机构重新申办；护理对象病情加重需转普通住院治疗的，医疗机构应及时办理结算并协助转诊，终止居家医疗护理服务。

六、基金支付范围与待遇标准

居家医疗护理保险执行职工基本医疗保险相关规定，服务项目的收费标准，按照物价部门的规定执行。医疗机构应根据护理对象病情合理提供医疗、康复和护理服务，应使用医保目录内药品和诊疗项目，优先使用基本药物。确因病情需要使用目录外药品和治疗项目的，须经参保人或家属签字同意。未经参保人或家属签字认可的，所发生的费用由医疗机构承担。

八、财务管理

医疗机构应严格执行财务管理工作相关规范。参保人结算医疗护理费时，医疗机构应一次性开具医疗费票据、《台州市居家医疗护理费用结算单》和费用明细清单交患者，票据内容要详细注明所有费用总额以及项目明细，同时还应列明基本医疗保险统筹支付和个人自负金额。

本暂行办法从2017年3月1日开始实施。

居家医疗护理期间发生的符合职工基本医疗保险规定的医疗康复护理费用（含医护人员出诊费，不同等级医疗机构医护人员出诊费均按物价部门核定的社区卫生服务收费相关标准执行），纳入当年度住院最高可报费用内，每一护理周期按一次住院结算，不设起付线，由统筹基金与个人共同分担。统筹基金承担比例按提供居家护理服务的医疗机构对应等级确定：一级及以下医疗机构80%，二级医疗机构75%，三级医疗机构70%；医护人员出诊费，统一按50%执行。护理对象接受居家护理服务期间，不影响基本医疗保险普通门诊、特殊病种门诊相关待遇享受。

因工伤及第三人侵权造成的参保职工居家医疗护理费用支出，基本医疗保险基金不予支付，按规定应由工伤保险基金或第三人承担。

七、结算管理

医疗机构应按规定及时上传参保人护理期间所有费用明细，终止医疗护理服务的，可随时办理结算手续。护理期间跨年度的，应在年度末先行结算。结算时，医疗机构应出具规定格式和内容的发票，打印《台州市居家医疗护理费用结算单》（以下称结算单）和费用明细清单，结算单须由参保人签字确认。