苏州市长期护理保险制度试点办法（征求意见稿）

01月21日讯，第一条（目的和依据）

为建立多层次的社会保障体系，积极应对人口老龄化，不断完善与经济社会发展相协调的社会保障体系，切实解决本市长期失能人员，尤其是失能老人的长期护理问题，不断增加人民群众在共建共享发展中的认同感和幸福感，促进社会经济协调发展，根据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)以及《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第138号）精神，结合我市实际，制订本试点办法。

第二条（长期护理保险定义）

长期护理保险是以社会互助共济方式筹集资金，以经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员为保障对象，重点为其解决与基本生活密切相关的医疗护理和基本生活照料等所需费用的社会保险制度。

第三条（指导思想和原则）

(一)指导思想。深入全面贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中和六中全会精神，以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻总书记系列重要讲话精神，通过试点探索建立苏州市长期护理保险制度，培育发展社会化长期护理服务市场，减轻因年老、疾病、伤残等导致失能人员及其家庭长期护理的经济负担，以保障失能人员的基本生活品质，共享苏州经济社会发展成果。

(二)基本原则。坚持以人为本，保障我市失能人员长期生活照料和医疗护理需求。坚持基本保障，保障水平与本市经济社会发展水平和各方承受能力相适应。坚持责任共担，保险制度遵循政府主导、社会参与、权利义务对等原则。坚持机制创新，建立以家庭为主体、社区为依托、机构为辅助的优质长期护理服务体系。坚持统筹协调，实现各类险种间相对独立、功能衔接，协同发展。通过整体设计，分步实施，逐步扩大保障范围和内容，分阶段实现规范机构护理、拓展居家护理以及提供生活照料。

第四条（适用对象）

长期护理保险是强制性社会保险，凡参加苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员应当参加长期护理保险。试点起步阶段，学生少儿和大学生不参加，以后逐步扩大。

参保人员享受社会基本医疗保险待遇同步享受长期护理保险待遇。

第五条（资金筹集）

长期护理保险基金按照以收定支，收支平衡，略有结余的原则筹集。长期护理保险基金由个人缴费、政府补助和职工医保统筹基金结余划转组成，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。其中，个人缴费不高于上年全体常住居民人均可支配收入的0.3%；政府补助不低于个人缴费标准；职工医保统筹基金结余按一定标准划转。具体比例、金额由市人社部门会财政部门确定，报市人民政府同意后执行。

个人缴纳部分，参加职工基本医疗保险的退休人员，由市社保经办机构统一从医疗保险个人账户中划转，在职人员按月缴纳；参加我市城乡居民基本医疗保险的人员，在缴纳居民医疗保险费时一并缴纳，其中特殊困难人群参加长期护理保险个人缴费部分均由财政全额补助，个人不需缴纳政府财政补助部分，由财政每年年初一次性划入。社保经办机构按规定标准每年年初从职工医保统筹基金结余中一次性划转。

第六条（待遇享受）

参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过一段时间治疗病情稳定后，经评估需要长期护理的，可享受长期护理服务机构提供的服务。试点阶段，先将重度失能人员纳入保障范围。

参保人员在待遇有效期内接受协议服务机构的护理服务，发生的符合规定的床位费、护理服务费、护理设备使用费、护理耗材等护理费用纳入护理保险支付范围，由护理保险基金按标准支付。

护理服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道护理、康复护理及清洁消毒等项目。

属于其他社会保险支付的费用，或应由第三人支付的费用，不纳入长期护理保险支付范围。

第七条（待遇标准）

符合享受待遇条件的人员，属于长期护理保险支付范围及支付标准以内的费用，不设起付线，由长期护理保险基金按比例支付。

（一）在定点医疗机构护理床位接受长期护理服务的，长期护理保险基金支付60%左右，同时使用的符合规定的药品费用可按规定享受基本医疗保险住院待遇。

（二）在定点养老护理机构护理床位接受长期护理服务的，长期护理保险基金支付60%左右。

（三）接受定点服务机构提供上门护理服务的，长期护理保险保险基金按标准每月限额支付。

支付水平和月度限额根据不同等级由市人社局会同市卫生计生、市民政和市财政部门另行确定。

第八条（基金管理）

长期护理保险基金按照国家社会保险基金管理的有关规定执行。长期护理保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行预算管理，专款专用，独立核算，并按照规定接受审计和社会的监督，基金出现支付不足时，由各级政府财政给予补贴。

第九条（等级评估）

按照公开、公正、透明的原则，以需求为导向，建立覆盖全市的护理等级评估标准和第三方评估机制，对符合条件的参保人员的失能程度、疾病状况、照护情况进行综合评估，作为其是否可以享受长期护理保险待遇的依据。建立定期护理需求评估制度。等级评估费用由财政安排专项资金列支。具体评估标准和办法由市人社局、市卫生计生、市民政局和市财政局部门另行制定。

做好长期护理保险与养老保险、医疗保险、工伤保险等其他社会保险制度的衔接，充分发挥各社会保险优势互补作用，提高整体保障水平。做好长期护理保险与困难救助、高龄津贴、失能补贴，以及基层卫生服务和全科医生等制度的衔接，提高对失能老人的保障和服务水平。鼓励商业保险公司开发与长照保险相衔接的商业护理保险，满足参保群众多样化、多层次的照护保障需求。

第二十条（其他）

本意见自2017年月日起试行，各县（市）、区可结合本地实际，按照本意见制定具体标准并组织实施。

第十条（服务主体）

本市范围内能够从事长期护理服务的医院、护理院、社区卫生服务中心等医疗机构，各类养老服务机构，通过提供居家护理服务的其他服务机构，均可申请成为长期护理服务机构。长期护理服务机构应当依法成立，配备必要的服务设施、设备和服务人员，能够保证长期护理服务的正常开展。

第十一条（服务人员）

长期护理服务人员应当是受雇（或受聘）于定点长期护理机构的执业护士，以及参加养老护理员（医疗照护）、健康照护等职业培训并考核合格的人员。

第十二条（服务形式）

根据参保人员的护理需求，苏州市长期护理保险服务包括：

（一）医疗机构专护，是指住院定点医疗机构提供专护病房为参保人提供长期24小时连续护理服务。

（二）养老机构护理，是指医养结合的养老服务机构提供护理床位为入住本机构的参保人提供长期24小时连续护理服务。

（三）居家护理，是指护理服务机构派护理人员到参保人家中提供与基本生活密切相关的医疗护理以及基本生活照料服务。试点起步阶段，选择部分地区作为试点，成熟后逐步推广。

符合条件的参保人可按规定申办上述任一种护理服务形式，享受长期护理保险待遇。

因特殊原因不能接受以上服务的，经评估可以以资金给付形式予以经济补偿。

第十三条（费用结算）

长期护理保险经办机构对定点护理服务机构护理床位符合规定的护理费用，实行床日包干管理等结算方式，按待遇享受人员的评估等级、护理服务形式等因素确定结算标准，定期与定点服务机构结算护理费用。

第十四条（长期护理保险服务管理）

参保人在申请、评估和接受长期护理保险护理服务时，应当出示本人苏州市社会保障﹒市民卡等，作为享受长期护理保险的凭证。受理机构、评估机构和定点长期护理机构应当对参保人员出示的社会保障卡进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借社会保障卡﹒市民卡。

各部门要加强沟通协作，强化长期护理保险工作的指导和检查，及时总结、评估试行过程中遇到的问题并及时向市政府报告。

（二）强化监督，确保运行规范。长期护理保险主管部门、经办机构，应依托市人社部门金保工程建立符合长期护理保险特点的经办服务信息系统，严格按照有关法律、法规的要求，建立评定复审机制，加强对基金筹集、评定复审、费用支付等环节的监督管理，防范保险基金欺诈、骗保行为，确保基金安全。

（三）大力发展社会化长期护理服务市场，符合规定的护理型床位，政府给予建设、运营补贴，鼓励医疗保险定点医疗机构设立符合标准的、独立专业的护理病区及护理床位，鼓励具备条件的卫生院校、培训机构、服务企业通过专项培训及资源整合培养一批专业的照护服务人员，培养具有较高水平的长期护理人员队伍，对符合规定的给予培训补贴和入职补助。推进服务人员持证上岗，提高护理服务质量。从制度和政策上保障护理人员工资、社保等待遇，推进长期护理保险事业发展。

第十五条（经办模式）

长期护理保险依托本市社保经办机构进行经办管理。试在确保基金安全和有效监控的前提下，积极探索委托第三方参与长期护理保险经办管理的范围、路径和方法，充分发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用。可将长期护理保险的申报受理、等级评定、费用审核、结算支付、服务管理、信息系统建设与维护等经办管理业务，按照购买服务方式，通过政府招标委托给专业机构经办管理，通过试点为长期护理保险经办管理和运行机制提供经验。建立社保经办机构与第三方管理机构的有效工作衔接机构，确保长期护理保险制度的有效运行。

第十六条（定点护理机构管理）

长期护理服务实行协议管理，由长期护理保险经办机构与长期护理服务机构签订服务协议，明确双方的权利义务，约定服务范围、服务标准、支付价格和结算方式，实行分类管理。长期护理服务机构可根据自身情况和工作需要，自愿申请提供护理服务的方式和内容，具体服务内容经协商一致后，在服务协议中进行明确。

长期护理服务机构应主动公开服务场所、规模、人员，以及服务内容、收费价格、服务标准等基础信息，供护理对象根据其自身条件和需要进行选择。经护理服务机构与护理对象（或家属）协商一致并签订服务协议后提供服务。服务协议按年度签订，充分尊重护理对象的选择权利，发挥其对护理质量的监督和评价作用。

长期护理保险经办机构按照协议，对定点护理服务机构的服务质量、管理水平、医疗费用控制、价格合理、参保人员满意度等协议执行情况进行日常管理，并根据相关考核办法对定点护理服务机构进行考核。

第十七条（信息管理）

建立长期护理保险信息系统。申请受理、评估机构和定点护理服务机构要按照长期护理保险信息管理的要求配置计算机和网络系统，配备经培训合格、持证上岗、技能与长期护理保险业务相适应的计算机管理人员，实现与长期护理保险信息系统的连接和数据交换。