山东省2017年度职工大病保险实施方案

12月26日讯，为确保职工大病 保险制度的顺利实施，根据《山东省人民政府办公厅关于建立职工大病保险制度的意见》（鲁政办发〔2016〕55号），制定本实施方案。

一、工作目标

自2017年起，建立并实施全省统一的职工大病保险制度，逐步完善相关政策和管理措施，强化协调和监管，搞好制度衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力，提高大病保险运行效率、保障水平和服务质量，努力避免职工家庭因病致贫。

二、基本政策

（一）保障对象。参加了职工基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的职工和退休人员。

（二）保障范围。职工大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法，对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用，给予一定补偿。职工大病保险的医疗年度按自然年度计算。合规医疗费用是指职工实际发生的符合临床诊疗规范、治疗必需的医疗费用。2017年暂将未列入我省基本医疗保险药品目录的部分抗肿瘤分子靶向类药品或治疗其他疾病的特效药品纳入职工大病保险合规医疗费用范围。省人力资源社会保障厅会同有关部门组织专家评审提出候选药品品种，与药品供应商进行谈判协商，明确供应价格、赠送药品、服务内容、配送办法等内容，与相关供应商签订协议后，纳入职工大病保险资金支付范围，严格适应症和临床使用规范，并根据药品价格、用量和基金使用情况制定药品的大病保险资金支付标准。对通过药品质量一致性评价或质量差异较小的药品，原则上按照通用名确定支付标准，对暂未通过药品质量一致性评价或质量差异较大的药品，可以按照商品名分别制定支付标准。上述药品不纳入对医疗机构药占比考核范围。建立合规医疗费用动态调整机制，省人力资源社会保障厅会同有关部门根据大病保险资金收支情况、基本医保目录调整情况以及参保人员负担情况等，逐步调整合规医疗费用范围。

（三）筹资渠道、标准和拨付。职工大病保险资金原则上从职工基本医疗保险基金中划拨。职工基本医疗保险基金结余不足的市，也可通过大额医疗费用补助资金、补充医疗保险资金等途径筹集。2017年，全省职工大病保险按照每人每年20元标准进行筹集。以后年度的筹资标准由省人力资源社会保障厅会同省财政厅根据职工大病保险资金使用情况、职工基本医保筹资能力和支付水平等因素测算确定公布。各市每年4月底前，按照省确定的年度筹资标准和上年底的实际参保人数（包括在职、退休人员）将当年大病保险资金的80%拨付至具体承办的商业保险机构，剩余20%资金，经省组织对商业保险机构承办大病保险情况考核后，视考核情况给予拨付。每年年中新增参保人员的大病保险资金与考核后应拨付资金一并核算拨付。

统筹地区医疗保险经办机构拨付职工大病保险资金，按照财政部等部门《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险财务列支办法的通知》（财社〔2013〕36号）、《关于印发利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》（财会〔2013〕21号）执行，并按《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》等规定进行账务处理。

（四）补偿标准。2017年，起付标准为2万元，起付标准以上的部分(含2万元)，给予60%的补偿。一个医疗年度内，职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。建立补偿标准动态调整机制，省人力资源社会保障厅会同省财政厅按照每年的筹资标准，合理确定职工大病保险补偿标准。

（五）统筹层次。职工大病保险实行全省统筹，统一筹资标准、统一支付政策、统一经办流程，由商业保险机构负责承办。各市要结合当地实际，做好职工大病保险与基本医疗保险、大额医疗费用补助、补充保险、医疗救助等保障制度的衔接，发挥协同互补作用，切实减轻参保职工的医疗费用负担。

三、经办服务

（一）承办方式。职工大病保险业务原则上通过政府招标选定商业保险机构承办，在正常招投标不能确定的情况下，由省人力资源社会保障厅会同省有关部门提出处理意见报省政府批准。职工大病保险和居民大病保险承办商业保险机构政府招标合并进行，每个招标周期为三年，每次一般选择5-6家商业保险机构，由省人力资源社会保障厅公布中标商业保险机构名单，各市通过谈判协商从中选定具体的职工大病保险和居民大病保险承办机构，并签订承办合同，合同期限与省确定的招标周期一致。为方便协调管理，原则上各市职工大病保险和居民大病保险应选择同一商业保险机构承办。

（二）准入条件。商业保险机构承办职工大病保险的资质条件参照居民大病保险有关规定执行。

（三）合同管理。各市与商业保险机构谈判协商签订承办大病保险合同，要根据省确定的职工大病保险政策和规定，在合同中明确全省统一的筹资标准、保障范围、补偿标准，并就信息交换与保护、承办配备人员力量、专业背景、工作职责、服务内容、服务承诺、服务流程、违约处理等内容作出规定。遵循收支平衡、保本微利的原则，职工大病保险的盈亏动态调整机制参照居民大病保险的有关规定执行。签约双方都要严格履行合同，一方违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的，合同另一方可以提前终止或解除合同，并依法追究责任。

（四）经办管理。各级人力资源社会保障部门要加强对职工大病保险经办工作的协调指导和监督管理。各统筹地区医疗保险经办机构要在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接与信息交换等环节与商业保险机构做好衔接和协作配合，依托核心平台对参保人提供“一站式”即时结算服务。

商业保险机构经办职工大病保险获得的保费，要实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。要主动配合医疗保险经办机构和依托其信息系统，加强职工大病保险管理，做好医药费用审核、支付结算和业务咨询等工作；完善服务流程，提升服务效率，及时合理向医疗机构支付医疗费用，并充分利用商业保险机构网点分布广的优势，为参保人异地就医结算提供便利服务。各承办商业保险机构每月要将全省职工大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况报送省人力资源社会保障厅，并将各市的情况抄送当地人力资源社会保障局。要定期将职工大病保险的收支运营、补偿等相关情况向社会公示，接受社会监督。

（五）补偿流程。职工大病保险医疗费用和职工基本医疗保险医疗费用，由协议定点医药机构按相关规定和协议统一结算。参保职工在具备即时结算条件的协议定点医药机构，发生的符合职工大病保险补偿范围的医疗费用，与职工基本医疗保险一并即时结算；尚不能实现即时结算的，由参保职工到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保职工办理职工大病保险报销需要的凭证材料，按照统筹地区职工基本医疗保险的有关规定执行。经济困难家庭申请医疗救助的，商业保险机构要及时为其出具规范的报销证明。

四、保障措施

（一）加强领导，精心实施。各市要高度重视职工大病保险工作，切实健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，明确分工，落实责任，精心组织实施，及时研究解决推进过程中出现的新矛盾和新问题，确保政策落实到位。

（二）统筹兼顾，紧密衔接。各市政府相关部门和商业保险机构，要加强沟通协作，细化配套措施，做好大病保险与基本医疗保险、大额医疗费用补助、补充保险、医疗救助制度政策的有机衔接，发挥协同互补作用，切实减轻参保职工的医疗费用负担。

（三）广泛宣传，确保受益。各级要加强对职工大病保险工作的宣传，通过公益广告、政策上墙、发放明白纸、典型实例等形式，让群众全面了解职工大病保险的政策和补偿流程，科学理性对待疾病，为大病保险实施营造良好社会氛围。同时要密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，促进大病保险工作的持续健康发展。