2016年秦皇岛城乡居民基本医疗保险实施办法

《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市政府第39次常务会议同意，现印发给你们，请认真组织实施。

2016年8月3日

秦皇岛市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，依据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）、河北省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政发[2016]20号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条2017年1月1日起全面实施城乡居民基本医疗保险市级统筹，基金统收统支。建立统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的城乡居民基本医疗保险制度。

第三条城乡居民基本医疗保险坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。建立风险储备金制度，实行风险预警控制。

第四条以下人员参加我市城乡居民基本医疗保险按照本办法执行：具有我市城乡户籍未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民；已取得居住证非本市户籍的居民；常年在本市城乡就学的中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、入托的学龄前儿童；驻我市的各类全日制普通高等院校在校学生（以下统称大学生）。

第五条参加城乡居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

第六条城乡居民基本医疗保险工作纳入政府目标考核，各县（区）政府要加强组织领导，切实做好协调和督导工作，确保参保率达到95%以上。

第七条城乡居民基本医疗保险以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构具体经办。

第八条人力资源社会保障行政部门负责本行政区域内基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作。医疗保险经办机构（以下简称经办机构）按照法律、法规和国家相关规定，负责基本医疗保险服务的日常管理，并受委托开展基本医疗保险服务的有关监督管理工作。

财政部门负责居民医保财政补助资金的安排、拨付和监管工作；负责落实配套资金，并将城乡居民医疗保险经办所需经费列入财政预算。

审计部门按计划对全市城乡居民基本医疗保险基金实施审计。

卫生计生部门负责加强各级医疗机构建设，完善管理，提高医疗服务质量管理工作。

民政部门负责提供五保供养对象、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人的数据信息并配合相关工作。

残疾人联合会负责提供重度残疾人的数据信息，并将参保政策向重度残疾人宣传到位。

公安部门负责提供参保居民户籍信息。

教育部门负责在校学生参保宣传、登记、缴费及相关协调工作。

乡（镇）人民政府或街道办事处负责城乡居民基本医疗保险参保缴费、信息录入、社会保障卡采集和发放、政策宣传、咨询服务等工作。

驻秦高校统一组织大学生参保登记和缴费，并负责校内日常医疗服务管理工作。

保险监管部门负责对参与经办服务的商业保险机构从业资格审查、服务质量和市场行为的监管。

受委托的商业保险机构（以下简称保险机构）应在县（区）设立分支机构，负责城乡居民基本医疗保险具体经办工作。

第二章基金筹集

第九条城乡居民基本医疗保险基金（以下统称基金）构成。

(一)参保居民个人缴纳的医疗保险费；

(二)各级政府的补助资金；

(三)社会捐助的资金；

(四)基金的利息收入；

(五)其他应纳入的资金。

第十条城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第十一条2017年城乡居民个人缴费标准为150元，各级财政对城乡居民参保补助按当年公布标准和相应级次的政府间支出责任划分分别负担。

第十二条五保供养对象、低保对象、重度残疾人，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，给予全额补助，低收入家庭60周岁以上的老年人的个人缴费部分，按60%给予资助，通过城乡医疗救助等渠道解决。

第三章参保登记

第十三条同一户口簿内符合参保条件的成员应全部参保。

第十四条符合参保条件的城乡居民分别到户籍所在地（居住证人员在居住地）居委会、村委会办理参保登记。居委会及村委会将参保信息汇总后上报街道办事处或乡（镇）政府，街道办事处或乡（镇）政府将汇总信息统一上报到县（区）经办机构。

第十五条城乡居民参保登记时需提供以下材料。

(一)本市户籍提供参保人身份证，户口簿首页、本人页。

(二)非本市户籍提供参保人身份证、居住证。

(三)在本市入托的学龄前儿童须提供幼儿园出具的入托证明。

第十六条在校学生（含大学生）以学校为单位参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。

第十七条新生儿参保须携带户口簿原件和复印件，自出生之日起90日内到户籍所在地经办机构办理参保缴费，从出生之日起享受医疗保险待遇；超出90日不予办理。

第十八条复转军人须提供复转相关证明、身份证、户口簿原件和复印件，在复转后90日内到户籍所在地经办机构办理参保缴费，从复转之日起享受医疗保险待遇；超出90日不予办理。

第十九条参保居民因参加其他医疗保险、入伍、转入外省市求学、户籍迁出、死亡等情况或个人主观上不愿参加城乡居民基本医疗保险的，应携带身份证、社会保障卡、死亡证明等，于每年12月10日前办理终止参保手续。

第二十条由城乡居民基本医疗保险转入城镇职工基本医疗保险的，须先办理原保险的终止参保手续，再按有关规定办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。享受城镇职工基本医疗保险待遇前所发生的医疗费用，属于城乡居民基本医疗保险待遇享受期内的，由基金按规定支付。

第二十一条由城镇职工基本医疗保险转入城乡居民基本医疗保险的，须先办理原保险的终止参保手续，并在城乡居民基本医疗保险的征缴期内办理参保登记手续，下一年度享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第四章参保缴费

第二十二条城乡居民基本医疗保险实行年缴费制度。参保居民于每年的9月1日至12月20日进行参保登记，每年12月20日前一次性足额缴纳下一年度医疗保险费，逾期不予办理。

第二十三条在校学生（含大学生）于每年的9月至10月由所在学校统一代收城乡居民医疗保险费，将参保登记信息报所在县（区）经办机构。

(一)未依法、依规履行基本医疗保险管理服务职责的；

(二)克扣或者拒不按时支付基金的；

(三)丢失或者篡改基本医疗保险待遇记录的；

(四)骗取或者协助他人骗取基金支出的；

(五)违反基本医疗保险法律、法规、规章的其他行为。

第七十四条保险机构及其工作人员有下列行为之一的，由保险监管机构责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依纪、依规给予处分，给基金造成损失的，依法承担责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：

(一)未依法履行《城乡居民基本医疗保险项目合作协议书》相关内容及基本医疗保险服务职责的；

(二)克扣或者拒不按时支付基金的；

(三)违反规定泄露参保居民个人信息的；

(四)丢失或者篡改提供虚假的基本医疗保险数据、财务报表的；

(五)违反基本医疗保险法律、法规、规章的其他行为；

(六)保险监管机构禁止的其他行为。

第十章附则

第七十五条城乡居民基本医疗保险个人缴费、医疗保险待遇等标准，由人力资源社会保障部门会同财政部门根据我市实际情况适时调整。

第七十六条城乡居民大病保险实施办法另行制定。

第七十七条本办法自2017年1月1日起施行。原新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险政策及相关规定同时废止。

第二十四条县（区）民政部门按照参保登记的要求，于每年7月底前将享受全额资助的五保供养对象、低保对象、重度残疾人和受部分资助的低收入家庭60周岁以上的老年人人员名单提供给县（区）经办机构。

经办机构严格按照民政部门提供的名单，将未参加城镇职工医疗保险享受全额补助的人员，进行参保登记。

第二十五条参保居民可采用银行网点、社会保障卡代扣、村委会统一收取等多种方式缴费。

(一)采用银行网点缴费方式的参保居民，持户口簿、身份证、社会保障卡等任意一种证件在征缴期内到指定的银行网点缴纳医疗保险费。

(二)采用社会保障卡代扣方式缴费的参保居民，须与银行签订《代缴合同》，于每年12月10日前将医疗保险费足额存入社会保障卡银行帐户。

(三)采用村委会统一收取方式的参保居民，持户口簿、身份证在征缴期内到村委会缴纳。

第二十六条在年度征缴期内因个人原因需要办理终止参保的，已缴纳的下一年度医疗保险费予以退还，年度征缴期结束后不再退还。

第五章医疗保险待遇

第二十七条合并现行城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，依据国家和省基本医疗保险用药管理和基本药物制度有关规定，实行动态调整。

第二十八条符合政策规定的医疗费用按甲、乙分类管理，甲类按100%、乙类按95%分别计入基金支付范围。一次性物品基金支付比例按照第三十二条第六项规定执行。

第二十九条基金主要用于支付门诊包干费用、一般诊疗费补助、门诊慢性病费用、住院费用、购买大病保险费用及政策规定应由基金支付的其他费用。

第三十条参保居民待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日；大学生待遇享受期为缴费当年的9月1日至次年8月31日。

第三十一条门诊医疗待遇。

(一)门诊包干待遇。

门诊包干费用按每人每年（学年）50元的标准从基金中提取。

大学生门诊包干费用，由经办机构拨付各高校（高校医务室）包干使用。高校要制定大学生门诊包干费用管理办法，报经办机构备案，要保障门诊包干资金收支平衡。

其他居民门诊包干费用，主要用于支付参保居民在定点乡（镇）卫生院、乡村一体化管理的村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站发生的门诊费用。年终不清零，可结转、可继承。

(二)一般诊疗费补助。

实行药品零差率的定点医疗机构实行一般诊疗费补助政策。一般诊疗费包括：挂号费、诊疗费、注射费（输液费，不含药品费）、药事服务费。基金按照每人次/疗程（3天）8元给予补助，每人每年限报2次。

(一)允许冒用他人名义就医；

(二)允许使用基金支付非参保居民的医疗费用或者参保居民按规定应当自费的医疗费用；

(三)使用伪造、变造的诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细骗取基金支出；

(四)办理虚假住院或者虚记医疗费用；

(五)不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保居民提供其他不必要的医疗服务；

(六)允许使用基本医疗保险凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品；

(七)将基本医疗保险费用信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用；

(八)违反价格管理规定收取需要基金支付的医疗费用；

(九)其他骗取基金支出或者造成基金损失的行为。

第七十二条参保居民应当遵守下列规定：

(一)在就医、购药时，主动出示社会保障卡接受定点医疗机构的证件查验，自觉履行诚信义务；

(二)不得采用冒用他人社会保障卡就医，伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取基本医疗保险待遇；

(三)不得将本人的社会保障卡出借给他人或定点医疗机构使用。

第七十三条经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障部门责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依纪、依规给予处分；给基金造成损失的，依法承担责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：

第八章基金管理

第五十八条城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

第五十九条市、县（区）分别设立基金收入户和财政专户。基金支出户由市级设立，实行市级统一管理、拨付使用。

县（区）基金收入账户用于归集所属地参保人员个人缴费收入，暂存该账户利息。个人缴费收入月末应上缴至市级基金收入户，利息收入月末应上缴至同级财政专户。县（区）基金收入户月末无余额。市级基金收入户余额月末统一上缴至市级财政专户。

县（区）基金财政专户用于归集所属地参保人员各级财政补助资金，资助个人缴费的医疗救助资金，该账户及同级基金收入户利息。每季度末，该账户余额应全部上缴市级财政专户，余额清零。

基金支出户的利息收入月末上缴至市级财政专户。

第六十条保险机构应依据《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》进行财务核算，定期将《基金收支结算情况表》报送市人力资源社会保障部门和财政部门。市人力资源社会保障行政部门每年组织中介机构对保险机构进行审计，审计费用列入财政预算。

第六十一条保险机构设立城乡居民基本医疗保险结算资金账户，用于接收市级经办机构按月拨入的结算资金；暂存账户利息收入；支付参保居民基本医疗保险待遇结算款；不得发生其他收支业务。该账户利息划入市级财政专户，余额属城乡居民基本医疗保险基金，年末全部上缴市级财政专户。

第六十二条通过银行网点代收和社会保障卡代扣方式收取的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，在规定时限由代收银行转入所属县（区）基金收入户，月末统一上缴至市级基金收入户。

第六十三条由村委会统一收取的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，按照规定时限存入当地财政所账户，由财政所帐户转入所属县（区）基金收入户。

第六十四条为防范基金风险，建立风险储备金制度，风险储备金总额控制在当年全市城乡居民基本医疗保险筹资总额的10%以内。当年足额预留风险储备金后，剩余基金不足时，应对基金收支情况进行分析预测，适时调整个人缴费和待遇结算标准，基金缺口由历年结余补充，历年结余不足的启用风险储备金。

第六十五条实行基金运行年度考核制度。对各县（区）实行基金征收总量计划控制，确保任务目标完成。