广州市医疗保险定点零售药店协议管理办法

（一）资料受理及审核：市医疗保险经办机构自接收零售药店网上申报资料之日起五个工作日内对零售药店的申报资料进行初审并一次性告知需更正或补充的材料，零售药店应当在网上初审之日起五个工作日内通过广州市人力资源和社会保障局网上办事大厅提交需更正或补充的材料，逾期不提交或提交时间超出申报期的，视为当次放弃申请。市医疗保险经办机构自受理申报期满后二十个工作日内作出受理审核决定，并发出受理通知，不予受理的告知理由。

（二）现场核查：市医疗保险经办机构作出受理审核决定之日起二十五个工作日内，会同人力资源社会保障信息管理部门等有关单位和相关监督人员对已受理申报的零售药店进行现场核查。

（三）集体评估：在完成本批次现场核查后十个工作日内，参与核查的部门及专家根据本办法规定，对零售药店的申报资料和现场核查情况进行集体评估。经集体评估不符合条件的，由市医疗保险经办机构书面通知申报的零售药店并说明理由。

市医疗保险经办机构与定点零售药店终止或解除协议后的十个工作日内，零售药店应当将服务协议及标牌交回市医疗保险经办机构处理，并配合做好费用结算、解释告知等善后工作。

第二十二条市人力资源和社会保障行政部门根据国家、省、市的社会保险相关法律法规和政策的规定，对本市医疗保险经办机构和定点零售药店执行医疗保险政策法规情况、履行服务协议情况、各项监督管理制度的落实情况等进行监督检查。对于违法违规情形，应提出整改意见。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理。

第二十三条本办法自201年月日开始施行，有效期五年。有效期届满，根据实施情况进行评估修订。《广州市人力资源和社会保障局广州市食品药品监督管理局关于印发〈广州市医疗保险定点零售药店管理办法〉的通知》（穗人社发〔2013〕69号）及《广州市人力资源和社会保障局广州市食品药品监督管理局关于核准经营民族药品零售药店广州市医疗保险定点资格有关问题的通知》（穗人社发〔2015〕44号）同时废止。

（四）名单公示：由市医疗保险经办机构在广州医保管理网公示符合条件的零售药店名单，公示期为七天。市医疗保险经办机构在公示期限截止后五个工作日内，收集、整理公示意见。必要时再次组织集体评估成员单位研究处理。公示期内未收到举报或收到举报但经核查无歧义的，确定为预选定点零售药店。

（五）政策及业务培训：市医疗保险经办机构联合市人力资源社会保障信息管理部门对新增预选定点零售药店开展相关政策、业务培训及考试。

（六）安装系统及目录对应：预选定点零售药店根据市医疗保险经办机构和市人力资源社会保障信息管理部门的要求，完成社会保险医疗管理信息系统安装、接口改造及目录对应等工作。

（七）签订服务协议：预选定点零售药店经培训考试合格，并完成目录对应及安装社会保险医疗管理信息系统并测试验收合格后，由市医疗保险经办机构与之签订服务协议、发放定点零售药店标牌，并向社会公布。签订医疗服务协议的定点零售药店名单报送本市人力资源社会保障行政部门。

预选定点零售药店培训考试不合格，或因零售药店方问题，在培训考试合格后八十日内不能完成目录对应及社会保险医疗管理信息系统联调测试的，不予签订服务协议。

第九条对评估结果有异议的单位或个人，可向市医疗保险经办机构提出复核申请。对评估结果或对市医疗保险经办机构复核意见有异议的单位或个人，也可向市人力资源和社会保障行政部门提出复核申请。

第十条定点零售药店的服务协议文本及补充协议内容由市医疗保险经办机构根据社会医疗保险规定及要求拟定，内容应包括服务人群、服务范围、服务内容、医疗服务管理、医疗费用给付、信息系统管理、监督管理、暂停协议等违约责任、争议处理、协议的变更、解除的程序、双方认为需要约定的其他内容，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。

第十一条定点零售药店应当严格遵守以下规定，为社会医疗保险参保人员提供优质服务：

（一）执行社会医疗保险及药品、医疗用品监督管理政策及有关规定，履行服务协议，遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定，确保药品及医疗用品质量。

（二）执行价格主管部门规定的药品及医疗用品价格收费规定，并实行明码标价，为参保人员提供配购药品及医疗用品明细清单。

（三）建立与社会医疗保险管理、服务协议相适应的内部管理制度和社会医疗保险管理组织，指定一名单位领导负责并配备专（兼）职管理人员，配合人力资源社会保障行政部门及社会保险经办机构的监督管理和考核工作。

（四）营业时间保证至少有一名药师在岗，其他营业人员必须按规定持证上岗。

（五）查验参保人员所持的社会医疗保险外配处方，对符合规定的予以配药，配药时要有定点零售药店药师审核签字。对外配处方分别管理、单独建帐，并保存两年以上以备查核。

（六）在经营场所显要位置悬挂《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》、药学专业技术人员资格证书、服务承诺或服务公约。

定点零售药店停业装修，经通知市医疗保险经办机构后可暂停服务协议六个月。超过六个月未恢复正常营业的，解除服务协议。

被食品药品监督管理部门注销《药品经营许可证》的，解除服务协议。

定点零售药店执业地址迁移，从执行地址迁移之日起三个月内，取得变更后的有效证照，并正常营业，经现场考查确认符合本办法第六条规定的，给予办理地址变更手续。但在协议期内仅准予办理一次地址变更手续。

第二十条协议执行期间有新增约定事项，通过补充服务协议予以明确。服务协议有效期届满前三十天内，由本市医疗保险经办机构与定点零售药店双方协商续签服务协议。

在续签新社会保险年度服务协议时，定点零售药店有下列情形之一的，市医疗保险经办机构不予续签服务协议，之后三个自然年度内不得申请成为本市社会医疗保险定点零售药店：

（一）日常检查中发现有本办法第十七条第（一）至（五）项违规情形的。

（二）协议期前两年度对本市参保人员开展医疗服务的年均服务数量（按社会医疗保险信息管理系统结算数据）未达到360人次。

（三）定点医疗机构信息系统不能满足社会保险医疗服务需求的。

（四）对存在严重安全隐患，逾期不执行整改的或整改完未按期提供第三方安全测评报告的。

第二十一条定点零售药店标牌由本市医疗保险经办机构统一制作、管理、颁发，定点零售药店应妥善保管、维护，不得复制、伪造、仿造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向本市医疗保险经办机构报告，并予以相应处理。

（二）无正当理由拒绝为本市社会医疗保险参保人员提供销售药品及其他医疗用品服务；或拒绝使用个人账户资金支付药品及其他医疗用品费用；或暂停、终止售药服务但不按规定向医疗保险经办机构报告；或发生本办法第十八条所列信息变化后未按规定向医疗保险经办机构申请变更；

（三）违反物价部门的有关规定，擅自提高药品及其他医疗用品收费标准收费；或对参保人员销售药品及其他医疗用品收费高于本店其他消费人群；或不为参保人员提供销售清单及结算单（银联POS机签购单）；

（四）不按处方管理办法及服务协议为参保人员提供外配处方的购药服务；不按社会医疗保险政策的规定为参保人员提供非处方药品购药服务；或不严格执行处方调配相关规定及操作规程；或营业时间无执业药师在岗。

（五）医疗保险服务专区医疗用品摆放不符合管理要求，或在医疗保险服务专区陈列非医疗用品；未按要求正确使用医疗保险信息系统；或擅自使用未经医疗保险经办机构验收的医保POS机。

（六）将医疗保险信息系统（包括医保POS机）提供给其他机构使用；或擅自停用医疗保险信息系统；

（七）使用个人医疗帐户或社会医疗保险基金支付社会医疗保险政策规定范围外的费用或套取现金；串换药品或其他医疗用品。

（八）未经医疗保险信息系统使用个人账户资金向参保人员销售药品或其他医疗用品；错误对应“定点零售药店目录”并发生社会医疗保险基金支付的情形；使用医疗保险个人账户资金支付的药品或其他医疗用品，与进货、库存、实际销售情况不相符，或相关记录缺失；

（九）采取伪造社会医疗保险外配处方等非法手段骗取社会医疗保险基金；

（十）违反社会医疗保险规定及相关法律法规的其他情形。

第十六条定点零售药店发生本办法第十四条第（一）至（五）项行为之一的，由市医疗保险经办机构责令整改并视情节给予通报处理。违规行为涉及的费用社会医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构予以全额追回。

第十七条定点零售药店具有以下情形之一的，由市医疗保险经办机构责令整改并暂停服务协议一至三个月，违规行为涉及的费用社会医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回：

（一）在协议期内被通报处理两次以上；

（二）首次发生本办法第十四条第（六）至（八）项行为之一的；

（三）定点零售药店因各种原因受到食品药品监督管理部门行政处罚的。

被暂停服务协议的定点零售药店，如需暂停期满恢复协议，应在暂停期满十个工作日前向市医疗保险经办机构提供恢复协议申请及整改报告。市医疗保险经办机构在收到上述材料后进行核查，经核查整改合格的，准予继续履行服务协议。

第十八条定点零售药店具有以下情形之一的，由市医疗保险经办机构解除服务协议，违规行为涉及的费用社会医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。

（一）在协议期内被通报处理三次以上；

（二）再次发生本办法第十四条第（六）至（八）项行为之一的；