关于太原城镇医疗保险定点医疗机构管理的通知

6月14日讯：为了贯彻落实《山西省深化医药卫生体制改革实施方案》（晋政发[2009]25号）精神，进一步加强和规范我省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理，维护参保人员的合法权益，根据国家和省有关规定，结合我省当前实际情况，现就有关事项通知如下：

一、定点医疗机构的准入

（一）申请定点医疗机构应具备的条件。经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，均可申请，并具备以下条件：

1、经卫生行政部门评审具有级别的医疗机构；社区卫生服务机构符合城市社区卫生服务中心（站）基本标准。

2、能够建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备医疗保险专职管理人员，配备与医疗保险信息系统联网的计算机等专用设备，实行了医疗费用清单制。

3、有健全和完善的医疗服务管理制度和对医务人员的医德医风教育制度。

4、严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价部门监督检查合格，有健全的财务制度。

5、符合区域医疗机构设置规划。

6、从业人员全部参加社会保险。

（二）申请定点医疗机构应提供的材料。愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构，应按要求填写《城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》和附有关材料，向人力资源和社会保障部门提出书面申请（附电子文档），并提供以下材料：

1、城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书。

2、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。

3、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件。

4、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件。

5、一级以下和营利性医疗机构的医护人员执业证书技术职务复印件。

6、与基本医疗保险相关的内部管理、工作制度和从业人员参加社会保险的有关证明。

7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。

8、食品药品监督管理和物价部门监督检查合格证明。

9、地理位置图和医疗机构平面布局图。

10、人力资源和社会保障部门和卫生部门规定的其它材料。

（三）医疗机构定点资格的认定。医疗机构定点资格由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责认定。省直管单位医疗机构定点资格由省人力资源和社会保障行政部门负责认定。定点资格认定工作原则上采取相对集中的方式，按照材料受理、实地考察、研究审定、社会公布4个步骤进行。从受理之日起，在30个工作日完成定点医疗机构资格认定工作。

1、材料受理。人力资源和社会保障行政部门对医疗机构按规定提供的申报定点材料进行初审，对申报材料不齐全的，工作人员应一次性告知；对初审申报材料齐全且符合规定的，应给予登记受理。

2、实地考察。由人力资源和社会保障行政部门牵头，卫生部门、医疗保险经办机构有关人员参加，对申请定点的医疗机构进行实地考察，形成医疗机构定点资格考察报告。

3、研究确定。人力资源和社会保障部门召集考察组相关人员，听取考察情况汇报，集体研究确定定点资格。对确定的医疗机构，由人力资源和社会保障部门下发《定点医疗机构资格认定的通知》和颁发《定点医疗机构资格证书》。

4、社会公布。统筹地区人力资源和社会保障行政部门在7个工作日内将定点医疗机构名单通过人力资源和社会保障部门网站或其他形式向社会公布，并报省人力资源和社会保障行政部门备案。

（四）定点医疗机构服务协议的签订。取得定点资格的医疗机构应与医疗保险经办机构联系，按照定点医疗机构管理有关要求，完成计算机联网、医保政策宣传栏制作等事宜，经医疗保险经办机构验收合格，签订定点医疗机构医疗服务协议，发放全省统一的《定点医疗机构标牌》。

（五）定点医疗机构服务协议的续签与终止。协议有效期为一年，协议期满后愿意继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前3个月向统筹地区医疗保险经办机构提出续签服务协议申请。逾期未提出申请的，视为自动放弃，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，分别报省、市人力资源和社会保障行政部门备案。

二、定点医疗机构的管理

医疗机构取得定点资格并签订服务协议后，参保人员持医疗保险凭证，可在定点医疗机构就医，发生的医疗费用由医疗保险基金按规定给予支付。

（一）严格执行医疗保险有关政策。定点医疗机构应严格执行城镇基本医疗保险政策，制定并落实城镇基本医疗保险的各项管理措施。认真执行山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围支付标准；在诊疗过程中严格按照因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用，努力减轻参保人员的医疗负担。

（二）严格遵守处方管理规定。严格遵守《处方管理办法》，特别是药品处方限量（急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种）的管理规定。参保人员在定点医疗机构门诊就医时，可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药，不得加以限制。药品来源必须符合国家和省规定的主渠道进药。

（三）健全内部管理制度和监控机制。定点医疗机构应建立健全医疗服务、医疗收费等内部管理制度和监控机制。定期或不定期的公布定点医疗机构医疗费用信息，特别是要加强大型检查项目和特殊医用材料使用信息与费用信息的发布，同时要向医疗保险经办机构反馈。要保证参保人员的消费知情权，严格控制参保人员个人自费比例，在使用自费医疗服务项目和药品时，要征得参保人员或亲属（委托人）的同意。

（四）做好定点医疗机构服务管理。定点医疗机构要确定一名院级领导，配备专职管理人员，负责医疗保险工作，制定执行医疗保险政策法规的相应措施，协同人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构做好医疗服务管理相关工作。承担省内异地安置和转诊人员就医的定点医疗机构，要纳入日常医疗保险服务管理工作范围。对参保人员住院病历等资料要单独管理，发生的住院医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。在显着位置上悬挂统一的《城镇基本医疗保险定点医疗机构》标牌，统一设置基本医疗保险政策宣传栏、投诉箱、就医流程。有条件的，还应设立基本医疗保险专用诊室及挂号、划价、取药窗口。

（五）定点医疗机构医疗费用结算管理。医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核，定点医疗机构要向医疗保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。定点医疗机构必须使用由财政和税务部门规定的收费票据。医疗保险经办机构应按照协议约定，及时与定点医疗机构结算医疗费用。对冒名顶替、挂床、分解住院以及超出医疗保险政策规定范围所发生的费用，医疗保险基金不予支付。对平均住院医疗费用畸高的，要增加抽检病历数量，对疑点的重点病历要建档、重审。对过度治疗、滥用药品的要追究医师的责任，建立诚信档案。

（六）违反医疗保险规定，在社会上造成不良影响的。

（七）一年内因涉及医疗质量、医疗安全和严重违规受卫生行政部门处罚一次以上的。

（八）年度考核评价为不达定点标准的。

四、其他

（一）各统筹地区人力资源社会保障部门按照本《通知》要求，对已取得定点资格的医疗机构进行规范，符合定点资格的，报省人力资源和社会保障厅备案。

（二）对已取得定点资格的医疗机构，未通过卫生行政部门医疗机构级别评审的，要抓紧时间进行评审，到2012年12月31日仍未取得相应级别评审的，原则上取消其定点资格。

（三）人力资源和社会保障部门和卫生部门要以人为本，改变作风，树立形象，服务基层，想服务对象所想，急服务对象所急，办服务对象所需，为他们排忧解难。医疗保险经办机构要简化操作程序，提高办事效率，及时结算符合规定的费用，共同做好医疗保险服务管理工作。

（六）定点医疗机构实行年度考核、分级管理和年检制度。年度考核、分级管理和年检由人力资源和社会保障部门负责，还可邀请有关部门、专家和参保人员参加。

年度考核要严格按照《定点医疗机构考核办法》和医疗服务协议进行，对落实医疗保险政策法规、就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理等进行考核，要进行参保人员满意度调查，并结合平时检查或抽查情况综合评定。对年度考核达标的，医疗保险经办机构与之续签服务协议；对年度考核评定分值较低，考核为倒数几位的，要予以通报、进行整改。对年度考核为优秀的，可采取相应的激励措施。

分级管理是在年度考核的基础上对定点医疗机构的考核评价。按照统一规范的分级评定标准，将定点医疗机构评价为4个等级（AAA级、AA级、A级，没有级别），并实施相应的管理措施。评价分级坚持公开、公正的原则，分别制定评价指标，经过审核、评定、公示、备案、公布等环节。A级的资格审核和评价由市人力资源社会保障部门评定，AA级和AAA级的资格审核和评价由市级推荐，省人力资源社会保障部门统一组织评定。

年检制度是在年度考核和评价的基础上对定点资格连续性的核定。对符合定点条件的，在《定点资格证书》中签注年检合格意见；对不符合定点条件的签注年检不合格意见。《定点资格证书》有效期为3年，期满前应在20个工作日内向人力资源和社会保障行政部门提出定点资格认定申请。《定点资格证书》由省人力资源和社会保障部门统一制定。

（七）定点医疗机构的变更手续。定点医疗机构名称、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、医疗机构评审等级等项目变更时，应在卫生部门和相关部门审核变更后，在15个工作日向统筹地区人力资源和社会保障行政部门申请变更，并提供《医疗机构执业许可证》等变更相关手续。经营地址变更时，需实地考察核实新地址。未按规定办理变更手续的，医疗保险经办机构暂停其定点服务。

三、定点医疗机构资格的退出

定点医疗机构违反医疗保险规定的，统筹地区人力资源和社会保障行政部门对情节较轻的，予以通报批评和警告；对情节严重的，取消其定点医疗机构资格。对定点医疗机构医师严重违反医疗保险规定的，停止其为参保人员提供医疗服务。定点医疗机构有下列行为之一的，取消定点资格，被取消定点资格的医疗机构，两年内不受理其定点资格的申请。

（一）被卫生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验，不符合定点条件的。

（二）将科（诊）室出租、承包并为承租科（室）、分支机构或零售药店提供IC卡划卡服务的；擅自将协作医疗机构纳入定点医疗服务范围的。

（三）伪造病历、虚假住院、串换药品、以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等骗取医疗保险基金的。

（四）违反药品和物价管理规定的，对参保人员就医收费普遍高于其他人群的。

（五）参保人员持用伪造且外观上足以辨认的参保身份凭证，仍予受理的。