东莞市重大疾病医疗保险试行办法

第十条大病保险资金年度累计支付参保人因疾病发生的住院和特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定：

(一）参保时间满2个月不足6个月的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元；

(二）满6个月不足1年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为15万元；

(三）满1年不足2年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为20万元；

(四）满2年不足3年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为25万元；

(五）满3年以上的，以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。

大病保险期内最高支付限额与社会基本医疗保险期内最高支付限额分别核算。

第十一条大病保险合规医疗费用，在最高支付限额以内按以下分段比例支付：

超过起付标准，不足或等于10万元的合规医疗费用，支付60%；

超过10万元的合规医疗费用，支付70%。

第十二条参保人因意外伤害住院产生的基本医疗费用，由大病保险资金按规定支付。起付标准、支付比例、可报项目范围及自付比例、最高支付限额等参照社会基本医疗保险住院基本医疗待遇有关规定执行。

其中，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，大病保险资金先行支付后，有权向第三人追偿。

第十三条市社会保险行政部门可根据社会基本医疗保险基金的收支、社会收入水平、医疗消费水平变化情况和大病保险运行情况及相关政策，对大病保险的筹资及待遇标准提出调整方案，报市人民政府批准后执行。

第十四条社会保险经办机构应为参保人提供“一站式”服务，支付参保人社会基本医疗保险待遇的同时，及时足额支付参保人大病保险待遇。

第十五条参保人在能够开展本市社会基本医疗保险即时结算的医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用，可凭本人有效就医凭证进行即时结算；在不能开展即时结算的医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用，先由本人垫付现金，待医疗终结后凭有效医疗发票、出院小结和费用清单等必需资料，到社会保险经办机构办理核付手续。

第十六条本办法所指合规医疗费用，指参保人在医疗机构就医发生的符合本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、重大疾病支付项目范围及社会基本医疗保险相关规定的医疗费用。参保人违规降报费用以及非医疗相关的费用不属于合规医疗费用。

第十七条本办法由市社会保险行政部门负责解释。

市社会保险行政部门可根据本办法制定实施细则，确保本办法顺利实施。待条件成熟后可通过招标交由商业保险机构承办。

第十八条本办法自2016年1月1日起实施，有效期至2016年12月31日。