新农合报销政策

新农合报销政策

1、新农合的支付标准

（一）大病统筹支付标准：1、起付线：定点一级医疗机构300元、二级医疗机构1000元、三级医疗机构1300元，第二次及以后住院同级别医院起付线减半。因急诊在非定点医疗机构起付线3000元。门诊特殊病起付线一年最多1300元。2、封顶线：18万元。3、报销比例：首先扣除自费部分和起付线，累计5万元以下报销60％，5万元以上报销70％。4、符合急诊在非定点医院治疗并经审核同意支付的费用：扣除自费部分和起付线后，报销50％。5、十八岁以下学生及非在校少年儿童，起付线为650元,即在一个保险年度内，第一次及以后住院的起付标准均为650元；报销比例70％；封顶线18万元。

（二）基本医疗支付标准：1、起付线：社区卫生服务中心（站）100元，二级以上医疗机构550元。2、报销比例：社区卫生服务站55%、社区卫生服务中心50%、二级以上医院35%。3、封顶线：3000元。4、参合农民因急诊或经过转诊可以在朝阳区域内定点社区卫生服务中心（站）异地就医，享受本乡基本医疗同等报销政策。

（三）药品报销范围和负担比例执行《北京市基本医疗保险药品目录》，对标有部分负担的药品个人先负担10％（个别药品为50％），其余费用再纳入报销范围。对标有“适”字的药品只能在规定的适应症（或病种）范围内使用，若超范围使用，不予支付。

2、新农合的报销标准

（一）检查费、治疗费如何报销？

答：执行《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》，对单项检查、治疗费用≥200元以上的项目以及彩色超声波检查个人负担8％，其余费用再纳入报销范围。

（二）、贵重材料如何报销？

答：在检查、治疗项目中单项费用≥500元的医用材料，个人负担30％，其余费用再纳入报销范围。对没有纳入医保报销或不符合适应症使用的材料费不予支付。

（三）、安装体内人工器官费用如何报销？

安装在体内的人工器官，纳入支付范围的最高费用标准如下：心脏起搏器：单腔的每套25200元；双腔及三腔的每套32400元；临时的每套10800元。心脏瓣膜：生物膜每套12600元；机械膜每套14400元。人工晶体每只1215元。人工关节：人工髋关节每套8100元；人工膝关节每套9000元；人工股骨头（半髋关节）每套5940元。人工血管：一次住院期间发生的人工血管费用32400元。安装埋藏式心脏复律除颤器及其他体内人工器官32400元。安装体内人工器官实际收费低于上述标准的，按实际收费金额纳入支付范围。

（四）、关于器官移植、组织移植如何报销？

答：器官移植、组织移植列入报销范围的项目为：肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，其它移植不在报销范围。器官移植、组织移植中器官源、组织源及其相关费用不予报销。“相关费用”是指组织源、器官源的取材费、运输费、供受双方的配型费及其它与供体有关的费用。

【案例】

举例一：张某在一级医院住院共计花费2400元，计算补偿分二步。第一步：扣除自费项目及按规定不予补偿的费用（假如为100元），纳入报销范围的费用为2400－100＝2300元。第二步：扣除一级医院起付线300元，2300－300＝2000元。按照5万元以下报销比例60％计算，报销金额2000×60％＝1200元。

举例二：王某在二级医院住院共计花费6万元，计算补偿分三步。第一步：扣除自费项目及按规定不予补偿的费用（假如为1200元），纳入报销范围的费用60000－1200＝58800元。第二步：扣除二级医院起付线1000元，纳入报销范围的费用58800－1000＝57800元。第三步：57800元按照分段补偿比例进行结报。按照5万元以下报销比例60％计算，报销金额（50000-1000）×60％＝29400元。按照5万元以上报销比例70％计算，报销金额8800×70％＝6160元。最后合计支付金额29400＋6160＝35560（元）

如果同年第二次或多次住院，同级别医院起付线减半，计算方法同上。

举例三：刘某因肺癌在三级医院住院共计花费8万元，计算补偿分三步。第一步：扣除自费项目及按规定不予补偿的费用（假如10000元），则纳入报销范围的费用80000－10000＝70000元。第二步：扣除三级医院起付线1300元，纳入报销范围的费用70000－1300＝68700元。第三步：肺癌属15种大病，按照75%的比例报销，报销金额68700×75％＝51525元。