《社会保险法》中三个保险的亮点

《社会保险法》中三个保险的亮点

在《社会保险法》中医疗、工伤、生育保险共占居了25条，这25条，加上在总则等其他章节的规定，对三个保险的基本原则、制度框架、筹资缴费、待遇支付和服务管理进行了规范，全面界定了这三个保险制度体系，对下一步建设统筹城乡的社会保障体系起到重要的推动作用，并指明了制度的发展方向。与原来的国发[1998]44号、国务院375号令和劳部发[1994]504号规定相比，《社会保险法》对有关内容作了实质性变更。

医疗保险，在《社会保险法》中作为第三章，从23条到32条，共10条856个字。有六个亮点：一是覆盖全民。本法第23条第一句就规定：“职工应当参加职工医疗保险”，没有提“城镇”二字了，对参加职工医保的对象没有界定必须是“城镇职工”。二是将领取失业保险金的失业人员，按规定纳入职工医疗保险。三是职工达到法定退休年龄时，其累计缴纳职工医保年限到达国家规定年限的，退休后不再缴纳医保费。四是以法律的形式，把新型农村合作医疗,正式纳入了基本医疗保险范畴。五是社会保险关系转移接续。个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。六是基本医疗保险待遇即时结算制度。为了缓解个人垫付大量医疗费的问题，本法规定了基本医疗保险费用直接结算制度。参保人员就医发生的医疗费用中，按照规定应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算；社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。同时，由于我国各地经济发展水平不同，医疗服务提供能力和医疗消费水平等差距都很大，国务院只对基本医疗保险起付标准、支付比例和最高支付限额等作了原则规定，具体待遇给付标准由统筹地区人民政府按照“以收定支”的原则确定。考虑到这个实际，没有对基本医疗保险待遇项目和享受条件作更为具体的规定，但明确了应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的同时，规定了医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付后，向第三人追偿。

工伤保险，在《社会保险法》中作为第四章，从33条到43条，共11条1080字。有七项调整：一是扩大了工伤保险适用范围。将事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织职工以及有雇工的个体工商户，都纳入了工伤保险制度适用范围。二是调整了工伤认定范围。其一是关于上下班途中的工伤认定范围。对在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。上下班途中发生的工伤事故居所有工伤事故中第二位，情况千差万别，其性质的认定是全球性的难题。在条例修订过程中，曾想删去该条规定，但社会上大多数意见反对。其二是调整了不得认定为工伤的情形。老条例第16条规定：因犯罪和违反治安管理行为、醉酒导致自身受到伤害以及自残自杀的，不得认定为工伤。社会保险法第37条规定不得认定为工伤的情形为：故意犯罪；醉酒或者吸毒；自残或者自杀；法律行政法规规定的其他情形。删除了因过失犯罪、违反治安管理行为导致事故伤害不得认定为工伤的规定，增加了职工因吸毒导致事故伤害不得认定为工伤的规定。三是简化了工伤认定、鉴定和争议处理程序。增加了工伤认定的简易程序。工伤认定一般需在受理60日内作出。对于事实清楚、权利义务明确的，在15日内作出决定。劳动能力再次鉴定和复查鉴定的时限，按照初次鉴定的时限执行。取消了行政复议前置。发生工伤争议的，有关单位或个人可以依法申请行政复议，也可以直接依法向法院提起行政诉讼。四是提高了一次性工亡补助金标准和一次性伤残补助金标准。五是提高了一次性工亡补助金标准和一次性伤残补助金标准。将一次性工亡补助金标准调整为全国上一年度城镇居民人均可支配收入的20倍（约38万元），新条例据此提高了一次性工亡补助金标准。为避免工亡职工与伤残职工待遇差距过大，新条例也适当提高了一次性伤残待遇补助金标准：1—4级，增加3个月的本人工资；5—6级，增加2个月的本人工资；7—10级，增加1个月的本人工资。五是加大了强制力度，加大了对不参保单位的处罚力度。增加了行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用的新规定，增加了对不参加工伤保险和拒不协助工伤认定调查核实的用人单位的行政处罚规定，提高了工伤保险的强制力度。原条例规定用人单位未参保的，由劳动保障行政部门责令改正，依照社会保险法的规定，新条例增加了按日加收万分之五的滞纳金，处欠缴数额1—3倍的罚款。加大了对不参保单位的处罚力度。六是加强了工伤职工的权益保障。增加规定用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照条例规定支付新发生的费用。规定由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付后，向第三人追偿。七是增加了工伤保险基金的支出项目。将工伤预防费用增列为基金支出项目。将一次性工伤医疗补助金、住院治疗工伤期间的伙食补助费，以及到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费改由基金支付。

生育保险，在《社会保险法》中作为第六章，从53条到56条，共4条298个字。有三个变化：一是参加生育保险的范围扩大了。原来仅限于企业职工参加生育保险，本法第53明确规定，“职工应当参加生育保险”，这就包括了所有的用人单位和职工。二是享受生育保险待遇的对象增加了。本法第54条明确了“职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从生育保险基金中支付。”也就是说，夫妻双方一方参保，另一方没有参保也没有就业的，也可以享受生育医疗费用待遇。三是适当提高生育医疗费的报销比例。省里要求，根据生育保险基金结余情况，要多途径提高参保人员生育待遇。从我市的情况看，各地生育保险基金累计结余较多。一方面说明生育保险的制度在我市运转良好；另一方面也说明我市生育保险享受的范围较窄，享受的待遇较低，应该要作适当的调整。