医疗保险怎么报销？社区门诊医疗报销比例

8月22日上午，北京市人力资源和社会保障局发布《关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问题的通知》，将大幅度提高职工和居民医疗待遇。这些惠民政策于今年5月1日起实施。

这一系列政策也是本市医改方案当中的重要部分。相关负责人表示，今年本市还将调整药品报销目录、诊疗项目目录、提高人工器官报销比例，增加门诊特殊病的范围，还要建立一小和无业居民门诊报销制度，提高一老的报销比例，出台完善职工医疗保险、医疗救助的具体办法。

医保限额

职工最高支付限额提高至30万

参加职工基本医疗保险人员的住院医疗费用，一个年度医疗保险最高支付限额由17万元调整为30万元，其中：基本医疗保险统筹基金最高支付限额调整为10万；大额医疗互助资金最高支付限额调整为20万。

政策调整是依据国家要求：城镇职工医保最高支付限额提高到当地职工年平均工资的6倍左右。 根据2008年公布的职工年平均工资44715元计算，本市的职工医保提高到6倍后应为26.8万元左右，统一调整为30万元。封顶线的提高将解决大额医疗费用负担重的问题。

医保住院

职工住院大额医疗费用报销提高至85%

提高超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用报销比例。其中在职职工报销比例由70%调整为85%，退休人员报销比例由85%调整为90%（含退休人员补充医疗保险）。报销比例的调整，将提高个人医疗待遇水平，特别是在职职工大额医疗待遇提高20%左右。

上述两项政策将大幅提高患大病或有高额医疗费用支出的人员医疗待遇水平，极大减轻了参保人员的大额医疗费用负担。

医保社区

社区门诊报销比例达90%

通过政策调整，将在职职工和退休人员的社区门诊医疗费用报销比例统一提高到90%。其中，在职职工在本市社区卫生机构就医的门诊医疗费用，报销比例由70%调整为90%；70岁以下退休人员在本市社区卫生机构就医的门诊医疗费用，报销比例由85%调整为90%（含退休人员补充医疗保险）。

这一优惠政策将大幅提高参保人员在社区门诊就医的医疗待遇水平，可有效引导参保人员到社区就医，缓解大医院看病难的矛盾。

医保门诊

职工大医院门诊

报销比例提至70%

在本市社区卫生机构以外的其他定点医疗机构就医的门诊医疗费用，报销比例由50%调整为70%。 该项政策是一个普惠制的政策调整，医保待遇提高40%左右，将涉及参保在职职工560万人左右。

举例说明：某在职职工在三级医院门诊看病，年度医疗费用为5000元，除1800元起付线外，按照目前的报销水平，可报销1600元；5月以后，同等情况下可报销2240元。医保多支付640元。

医保居民

居民医保最高

支付限额提至15万

参加城镇居民大病医疗保险的一老和无业居民，住院发生的医疗费用，一个年度内大病医疗保险基金最高支付限额由7万元调整为15万元。

政策调整按照国家要求：城镇居民医保最高支付限额提高到当地居民可支配收入的6倍左右。根据2008年公布的居民可支配收入为24725元计算，本市的居民医保提高到6倍后为14.8万元左右，统一调整为15万元。封顶线的提高将减轻居民住院大额医疗费用负担。

医保减负

减轻群众负担

近10亿元

出台以上政策，通过增加医疗保险基金支出减轻群众负担10亿元，可以惠及参加职工医疗保险、无业和一老居民大病医疗保险的全部人员。

其中，将职工医疗保险住院报销限额由目前的17万提高到30万，无业和一老居民大病医疗保险住院报销限额由目前的7万提高到15万元，需要增加支出2.5亿元；提高社区就医医疗费用报销比例、提高在职职工在医院门诊医疗费报销比例的政策，将增加支出7亿元左右。

参保人员今年5月1日前发生的门诊和住院医疗费用按照原规定执行，5月1日后发生的门诊和住院医疗费用按照本规定执行。住院费用将以5月1日为界限，进行分段计算。