什么是医疗保险;医保基金如何进行分配

医保基金是老百姓的救命钱，如何管好、用好这笔钱？明年湖南省拟出台一系列新措施。

15日召开的全省医疗保险工作会上，省人社厅厅长彭崇谷表示，目前的医保付费方式必须改革，明年我省将设医保基金风险共担、谈判机制。今后医院将承担医保基金风险，费用超额由医生自掏腰包；医保支付标准将通过医院谈判产生。

医院、病患套取医保金

医院实际上没多少人住院，但系统上却经常有好多人报销，明显与实际不符，可能存在套取医保资金。今年6月，有市民向长沙市医保中心反映，长沙市东雅医院病床明明空着，住院登记上却写着有病人入住。接到举报后，医保中心立即展开调查，发现东雅医院内科有9名挂床病人。

实际上，除了医院打医保基金的歪脑筋外，患者中也出现了靠医保、吃医保的现象。在社区工作的刘先生有一次扁桃体化脓，如果在门诊打点滴要花将近2000元，而且不能报销。一位患者给他出了主意，让他住院。住院个人只需花一千多元钱的门槛费，这样可以省下近千元，何乐而不为呢？

医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。

医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金，医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。

医疗保险工作属劳动保障业务范围。参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户；参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂使用，个人账户主要用于支付门诊和购药费用，统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目及部分慢性病和家庭病床的医疗费用。

医院和患者的这些行为其实是在骗保，直接损害了医疗保险制度和其他参保人的利益，增大了基金的不合理支出，明显违背了基本医疗保险的初衷。业内人士指出，如果大量违规资金通过这样的黑洞流出去，肯定会降低整个基金的承受能力，使原本应该按照有关规定享受待遇的人得不到应有待遇。

医院承担基金风险

医保基金是水源，医保管理是水龙头，而参保群众则是在水龙头下接水吃的人。如果这个水龙头拧不紧，骗保医院就会把本该百姓喝的水偷喝了。省人社厅医疗生育保险处处长尹铿这样形容医保制度。

如何控制医保基金风险，卡住医院、患者的骗保行为？我省将在明年全面启动医保付费方式改革，实行总额预算管理。使医疗机构承担基金部分风险，降低医疗服务的虚设成本。

据悉，今后我省将结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，在此基础上，结合开展门诊统筹探索按人头付费，结合住院门诊大病保障探索按病种付费。

从改革总体来说，总额预付将成医保付费主流。长沙市医保中心的一位负责人表示，总额预付可加强对医疗行为的控制，有效地遏制医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端。目前，改革正在稳妥有序地推进。

费用超额由医生自掏腰包

医生开药，如果无论多贵都可以开，这是任何国家的医保体系都不能支撑的。每样东西必须算笔账，考虑性价比。未来如果继续敞口下去，资金必然是不够花的。彭崇谷说。

本次医保改革首次将医生个人处罚引入其中。如果医院的医疗费用超额，医务人员也将承担相应责任并自掏腰包补偿，从而杜绝医务人员开大处方、人情方、搭车开药、滥施检、乱收费等违规行为。

彭崇谷强调，今后对违规就医行为加大查处力度，凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的行为，经查实后，一定要从严查处，促使参保人员规范就医行为。

加强对定点医疗机构的监管。例如可以建立奖惩考核办法，将考核结果与医疗费用的状况直接挂钩；可以充分利用计算机信息管理系统进行动态监控；还可以发挥社会监督的力量，对医生的医德、医风、医技及满意度等进行调查，及时通报。

亮点

医保基金分配引入多方谈判

这次医保改制的另外一个亮点，就是施行多方谈判机制。以往，医保基金与医疗服务提供方之间采取一对一磋商方式，没有比较，费用支付标准也没统一。常德市第一人民医院医保办主任王焕英认为，采取多方谈判办法，有利于降低医疗费用。

她表示，医患双方有一个信息不对称的问题，医疗保险机构作为参保人利益的代表，作为医疗服务最大的购买方，应该发挥团购效应。和医疗机构也好，和药品提供方也好，通过谈判的方式，协商确定付费方式和标准。

相关业内人员表示，多方谈判平台就是要把医院和医保管理部门博弈的过程透明化。在这一平台上将首先实现同级别医疗机构的共同参与，各自的利益诉求透明，也便于及时协商。

大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合模式，即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金。